Hipertensión Arterial

Definición

Se define como la presencia sostenida de presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mmHg o una presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmHg (sentado y por lo menos en dos ocasiones separadas por un mínimo de una semana entre una medición y otra).

Factores que Contribuyen a la Hipertensión

• Volemia (volumen de sangre)
• Gasto cardíaco
• Resistencia vascular periférica

Los factores que contribuyen al mantenimiento de la presión sanguínea normal pueden modificarse mediante medidas no farmacológicas y fármacos que son usados para tratar la hipertensión.

Clasificación y Manejo de la Presión Sanguínea (Adultos ≥18 años)

Factores de Riesgo Cardiovascular

• Hipertensión
• Tabaquismo
• Obesidad (IMC > 30)
• Inactividad física
• Dislipidemias
• Diabetes mellitus
• Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min
• Edad (>55 años para hombres, >65 años para mujeres)
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (<55 años para hombres o <65 años para mujeres)

Daño a Órgano Blanco

• Corazón:
  • Hipertrofia ventricular izquierda
  • Angina o infarto al miocardio previo
  • Revascularización coronaria previa
• Cerebro: Apoplejía o ataque isquémico transitorio
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad arterial periférica
• Retinopatía

Objetivos Terapéuticos

• Disminuir la morbi-mortalidad asociadas a esta enfermedad.
• Prevenir las complicaciones asociadas a esta enfermedad.
• Mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Estrategias para Alcanzar los Objetivos Terapéuticos

• Estrategias no farmacológicas
• Estrategias farmacológicas

Diuréticos

Diuréticos Tiazídicos (Hidroclorotiazida, Clortalidona)

• El efecto antihipertensivo está relacionado a la reducción del volumen sanguíneo (aumento de la excreción de sodio y agua del organismo mediante sus efectos sobre el riñón) y vasodilatación indirecta (apertura de canales de K+ dependientes de ATP).
• De primera elección.
• Redujo los accidentes vasculares cerebrales en ensayos clínicos.
• Es barato.
• Cuando se asocia con IECA aumenta el efecto antihipertensivo, por lo que debe ajustarse la dosis.

Efectos Adversos (raros a dosis bajas)

• Aumento de la frecuencia urinaria
• Gota (secreción disminuida de ácido úrico)
• Intolerancia a la glucosa
• Hipopotasemia
• Hiponatremia
• Trombocitopenia

Indicaciones

• Hipertensión (tratamiento crónico)
• Insuficiencia cardíaca leve
• Edema grave refractario
• Prevención de la formación de litiasis en la hipercalciuria idiopática
• Diabetes insípida nefrogénica

Diuréticos de Asa (Furosemida)

• Efecto antihipertensivo relacionado a la disminución de la volemia.
• Diurético de alta eficacia (“flujo torrencial de orina”).
• Uso en emergencia y urgencia hipertensiva.

Diuréticos Ahorradores de Potasio (Amilorida, Triamtereno)

• Cuando hay pérdida excesiva de potasio o asociado con diuréticos perdedores de potasio para evitar la hipopotasemia.

Betabloqueadores (Antagonistas del Receptor Beta Adrenérgico)

El efecto antihipertensivo está asociado a:

• Reducción del gasto cardíaco.
• Reducción de la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares del riñón.
• Acción central que reduce la actividad simpática.

Mecanismo de Acción

El antagonismo del receptor beta-adrenérgico por las catecolaminas conduce a la activación de la adenililciclasa y una elevación del AMPc. Este proceso es inhibido por los antagonistas de receptores beta-adrenérgicos.

• Atenolol (beta1-cardioselectivo), es el medicamento de elección actualmente.
• Propranolol (beta1 y beta2) se utiliza actualmente en la profilaxis de la migraña.

Indicaciones a Nivel Cardiovascular

• Hipertensión arterial
• Angina de pecho
• Después de un infarto de miocardio (protegen de las arritmias y los infartos de repetición). El carvedilol, que tiene propiedades vasodilatadoras y antioxidantes, tiene ventajas frente a otros fármacos.
• Arritmias cardíacas

Antagonistas de Receptor Beta con Acciones Cardiovasculares Adicionales

Mecanismos propuestos que contribuyen a la acción vasodilatadora:

• Producción de óxido nítrico: Celiprolol, nebivolol, carteolol, bopindolol, nipradilol.
• Agonismo del receptor beta2: Celiprolol, carteolol, bopindolol.
• Antagonista del receptor alfa1: Carvedilol, bucindolol, bevantolol, nipradilol, labetalol.
• Bloqueo de la entrada de Ca2+: Carvedilol, betaxolol, bevantolol.
• Apertura de canales de K+: Tilisolol.
• Actividad antioxidante: Carvedilol.

Antagonistas del Receptor Beta-Adrenérgico

• No selectivos de 1era generación: Nadolol, penbutolol, pindolol, propranolol, timolol.
• Selectivos β1 de 2da generación: Acebutolol, atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol.
• No selectivos de 3era generación: Carteolol, carvedilol, bucindolol, labetalol.
• Selectivos β1 de 3era generación: Betaxolol, celiprolol, nebivolol.

Principales Riesgos y Efectos Indeseados

• Broncoconstricción (un riesgo grave en pacientes asmáticos).
• Agravación de la insuficiencia cardíaca.
• Bradicardia (bloqueo cardíaco).
• Hipoglucemia.
• Fatiga física (intolerancia al ejercicio por disminución del gasto cardíaco).
• Extremidades frías (bloqueo β2 en músculo liso vascular de extremidades).
• Depresión SNC (liposolubles atraviesan BHE).

Antagonistas del Receptor Adrenérgico α1 (Alfabloqueantes)

• Doxazosina
• Prazosina
• Terazosina

• Inhiben la vasoconstricción mediada por la noradrenalina sobre los receptores postsinápticos alfa1.
• La prazosina fue el primero de ellos, pero con vida media corta.
• Actualmente son preferibles los de acción larga (permiten una única dosis diaria): doxazosina, terazosina.
• Solos no son de elección, pueden ser utilizados en combinación con otros fármacos en el manejo de la HTA.
• Tienen la ventaja de que disminuyen las LDL y aumentan el colesterol HDL.
• Son de elección en el tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
• También están indicados en la hipertensión secundaria por feocromocitoma junto con antagonistas beta adrenérgicos.

Mecanismo de Acción

Antagonismo en los receptores postsinápticos α1 adrenérgicos: la prazosina evita la vasoconstricción por la noradrenalina. Los efectos posteriores de la noradrenalina son reducidos por el mecanismo de retroalimentación, ya que los receptores presinápticos α2 adrenérgicos no están bloqueados por la prazosina y pueden ser ocupados por la noradrenalina, activando de ese modo la vía de retroalimentación.

Vasodilatadores

Clasificación

• Vasodilatadores venosos: Nitroglicerina, isosorbide, molsidomina.
• Vasodilatadores arteriales: Hidralazina.

Hidralazina

Actúa directamente como vasodilatador arterial sistémico. Su efecto antihipertensivo se debe al aumento del GMPc consecutivo a la activación de la guanilciclasa que produce relajación del músculo liso de los vasos.

Mecanismo de Acción (Nitratos, Nitritos, Nitroprusiato)

Ingresan al músculo liso vascular donde se convierten a óxido nítrico que actúa como un mensajero celular que produce la activación de la guanosina monofosfato cíclico (GMPc) y vasodilatación.

El producto, la proteína cinasa fosforilada, causa relajación del músculo liso vascular por un mecanismo desconocido.

Respuestas compensatorias a los vasodilatadores; base para el tratamiento combinado con beta bloqueadores y diuréticos:

1. Efecto bloqueado por los diuréticos.
2. Efecto bloqueado por los betabloqueadores.

Antagonistas del Calcio (Bloqueadores de Canales de Calcio)

• Evitan la apertura de los canales de Ca2+ regulados por voltaje de tipo L y, recientemente, los de tipo T.
• Afectan principalmente el corazón y el músculo liso vascular (dihidropiridinas), donde inhiben la entrada de Ca2+ causada por la despolarización de estos tejidos.
• Selectividad entre el corazón y varios músculos lisos: el verapamilo es relativamente cardioselectivo; el nifedipino es relativamente selectivo para el músculo liso; el diltiazem es intermedio.

El efecto vasodilatador (principalmente de las dihidropiridinas) se produce en especial sobre la resistencia vascular:

• Reducen la poscarga.
• También dilatan los vasos coronarios, lo cual es importante en la angina variante.
• Para el tratamiento antihipertensivo se utilizan antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción prolongada (amlodipino) o nifedipino retard (liberación prolongada).

Efectos Cardíacos (Verapamilo, Diltiazem)

Efecto antiarrítmico (principalmente en taquicardias auriculares) secundario al trastorno de la conducción AV y disminución de la contractilidad.

• Las indicaciones clínicas incluyen tratamiento antiarrítmico (principalmente verapamilo, sobre todo en taquicardia auriculares), angina (al reducir el trabajo cardíaco) e hipertensión.
• Los efectos indeseados incluyen cefalea, estreñimiento (verapamilo) y edemas maleolares (dihidropiridinas). Existe riesgo de fallo cardíaco o bloqueo cardíaco, sobre todo con verapamilo y diltiazem.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y su Relación con Enfermedades Cardiovasculares

La liberación de renina desde la corteza renal es estimulada por:

• Presión arterial renal disminuida
• Estimulación neural simpática
• Liberación de sodio reducida
• Concentración de sodio aumentada en el túbulo renal distal

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

• Benazepril
• Captopril
• Enalapril
• Fosinopril
• Lisinopril

Evitan la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Al disminuir la angiotensina II, disminuyen las acciones de la angiotensina II:

• Resistencia periférica alterada
• Función renal alterada
• Estructura cardiovascular alterada

También disminuyen la inactivación de la bradicinina (aumenta óxido nítrico).

Difieren entre ellos en la duración de su acción, pero comparten la mayoría de los efectos farmacológicos.

Características de los IECA

• Su efecto es mucho mayor en pacientes hipertensos, especialmente en los que la secreción de renina está aumentada.
• Impiden la pérdida de K+ (diuréticos perdedores de K+).
• Producen beneficio adicional en diabéticos insulinodependientes con proteinuria, tras IM, y en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Producen regresión de la hipertrofia ventricular (disminuye angiotensina II).

Clasificación

• Se clasifican en tres grandes grupos basados en la estructura química:
  • Inhibidores de la ECA que contienen sulfihidrilo relacionados estructuralmente con captopril.
  • Inhibidores de la ECA que contienen dicarboxilo, relacionados estructuralmente con enalapril (lisinopril, ramipril, trandolapril, perindopril, benazepril, quinapril, moexipril).
  • Inhibidores de la ECA que contienen fósforo estructuralmente relacionados con fosinopril.
• Muchos inhibidores de la ECA son ésteres que contienen profármacos que son 100-1000 veces menos potentes, pero tienen una mejor biodisponibilidad oral que las moléculas activas.
• Con la excepción de fosinopril y espirapril (que muestran eliminación equilibrada por el hígado y los riñones), los inhibidores de la ECA se eliminan fundamentalmente por los riñones.
• La insuficiencia renal disminuye significativamente el aclaramiento plasmático de los inhibidores de la mayoría de los ECA, y las dosis de estos medicamentos debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.
• Elevada actividad de la renina plasmática vuelve hipersensible a los pacientes por lo que los IECA pueden provocar hipotensión, y las dosis iniciales de todos los inhibidores de la ECA debe reducirse en pacientes con niveles plasmáticos elevados de renina (por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardiaca y pacientes con dieta baja en sal).

Indicaciones

• Hipertensión
• Insuficiencia cardíaca
• Tras un infarto de miocardio (especialmente cuando existe disfunción ventricular, incluso cuando ésta sea leve)
• Nefropatía diabética
• Insuficiencia renal progresiva

Efectos Adversos

• Hipotensión tras la primera dosis (captopril)
• Tos seca, posiblemente secundaria a la acumulación de bradicinina en la mucosa bronquial, es la RAM persistente más común.
• Insuficiencia renal reversible en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.

Antagonistas del Receptor de la Angiotensina II Subtipo 1 (ARA-II)

• Losartán
• Valsartán
• Olmesartán
• Candesartán
• Eprosartán
• Irbesartán
• Telmisartán

• Losartán no produce la tos seca característica de los IECA, compatible con la acumulación de bradicinina.
• Es útil en pacientes hipertensos que experimentan este efecto colateral con IECA y que lo encuentran inaceptable.
• Para muchas enfermedades cardiovasculares se inicia con IECA o ARA-II.
• También son los fármacos obligados en caso de tos no tolerable por IECA.

Inhibidores de la Renina (Aliskireno)

El mecanismo consiste en la competición con el angiotensinógeno por la unión al sitio activo de la renina; sin embargo, la renina no es capaz de utilizar estos análogos del angiotensinógeno como sustratos para producir angiotensina I y, por lo tanto, se bloquea la activación del sistema renina-angiotensina.

Observándose disminución de la actividad de la renina plasmática y de las concentraciones plasmáticas de angiotensina I, angiotensina II y aldosterona.

Antihipertensivos de Acción Central

Agonistas del Receptor α2 Presináptico

• Clonidina
• Metildopa
• Reserpina
• Guanfacina

• Clonidina, metildopa (que se metaboliza en alfa-metilnoradrenalina liberado como un falso transmisor), son agonistas de receptores alfa2 a nivel central.
• Producen una disminución de la presión arterial, en parte por la inhibición de la liberación de la noradrenalina y en parte por una acción central. La metilnoradrenalina se ha concebido como un falso transmisor de la metildopa, desarrollado como un fármaco hipotensor, actualmente restringido a la hipertensión en la gestante.
• Su abrupta descontinuación puede producir hipertensión de rebote.

Mecanismo de Acción

Autoinhibición de la liberación de noradrenalina: este efecto está mediado por receptores presinápticos alfa2, lo cual evita la liberación de noradrenalina y el agonismo postsináptico alfa1. Si el receptor postsináptico beta1, éste en el corazón, es mediador de taquicardia.

Algoritmo para el Tratamiento de la Hipertensión

Hipertensión sin Indicaciones Obligatorias

• Hipertensión estadio 1 (PA sistólica 140-159 o PA diastólica 90 a 99 mmHg): diuréticos tiazídicos para la mayoría. Se puede considerar IECA, ARA-II, betabloqueadores, BCC o combinación.
• Hipertensión estadio 2 (PA sistólica >160 o PA diastólica >100 mmHg): combinación de 2 fármacos para la mayoría. Normalmente diuréticos tiazídicos e IECA o ARA-II o betabloqueadores o BCC.

Hipertensión con Indicaciones Obligatorias

Medicamentos para indicaciones obligatorias; otros medicamentos antihipertensivos (diuréticos, IECA, ARA-II, betabloqueadores, BCC) como sea necesario.