Tratamiento Quirúrgico de Enfermedades Vasculares

Claudicación

Indicaciones Quirúrgicas

• Pacientes que no mejoran con ejercicio o terapia farmacológica.
• Pacientes cuyo estilo de vida o realización de tareas diarias están comprometidas por la claudicación.
• Pacientes para quienes el riesgo-beneficio de la revascularización es favorable.

Tratamiento Endovascular

Debería ser la primera opción para pacientes con síntomas invalidantes. Existe evidencia de que estas técnicas poco agresivas (angioplastia con balón, stent) mejoran la calidad de vida a corto plazo en comparación al tratamiento médico conservador. La cirugía debe quedar reservada para pacientes con lesiones arteriales no subsidiarias de tratamiento endovascular o cuando estos procedimientos resultan fallidos.

Hipertensión Vascular Renal

Elevación de la presión arterial por una estenosis significativa (+50%) de una o ambas arterias renales. Nefropatía isquémica se produce cuando la lesión de las arterias renales se acompaña de insuficiencia renal. Las dos causas fundamentales son arteriosclerosis y displasia fibromuscular.

Etapas de la Enfermedad

• Inicial: aterosclerosis moderada, no estenosis, TFG normal, riñones simétricos (=filtración y tamaño).
• Progresiva: aterosclerosis progresiva, estenosis bilateral, TFG normal, riñones diferentes (uno con menor tamaño y menor filtración y el otro al revés).
• Avanzada: aterosclerosis severa, estenosis bilateral, disminución de TFG, riñones simétricos ambos con tamaño y filtración disminuidos.

Diagnóstico

• Signos clásicos, comienzo brusco de HTA en pacientes jóvenes y habitualmente mujeres o mayores 50 años sin historia familiar de HTA.
• HTA asociada a insuficiencia renal.
• HTA con ingresos hospitalarios recurrentes por insuficiencia cardíaca.
• HTA refractaria a tratamiento farmacológico.

El diagnóstico se confirma con pruebas de imagen (Eco-doppler, renograma isotópico, angioTC o angioRM).

Tratamiento Médico

Busca controlar la tensión para lo que se utilizan fármacos, IECAs o ARA-II y por otro lado control aterosclerosis, empleo de antiagregantes y estatinas.

Tratamiento Quirúrgico

Procedimiento de revascularización que está indicado en:

• Pacientes jóvenes con lesión uni-bilateral, de etiología displásica y reconstruible.
• Pacientes con ateriosclerosis limitada a la arteria renal.
• Pacientes con arteriosclerosis con deterioro progresivo de la función renal (nefropatía isquémica).

Se realiza cirugía endovascular, angioplastia con stent sobre todo en pacientes jóvenes. La cirugía convencional queda como tratamiento de rescate si hay complicaciones o dificultades.

Ictus

Tratamiento Médico

En pacientes con una estenosis carotídea moderada (menos 50% en sintomáticos y menos del 70% en asintomáticos). Uso de estatinas y antiagregación plaquetaria. Además buen control de HTA, diabetes y no fumar.

Tratamiento Quirúrgico

Endarterectomía carotídea (CEA) en pacientes sintomáticos neurológicos con una estenosis mayor del 50%, siempre que la tasa de complicaciones quirúrgicas sea menor del 6%. La cirugía debería hacerse en las 2 primeras semanas del inicio de los síntomas.

También en pacientes asintomáticos con una estenosis mayor del 70% en los que el riesgo asociado a la cirugía sea menor del 3%. La cirugía consiste en quitar la placa de ateroma que está estrechando la bifurcación para que no haya efectos atero-embolia.

CAS (angioplastia-stent carotídeo), técnica alternativa, ofrecida a pacientes sintomáticos con un riesgo quirúrgico elevado y en centros con experiencia endovascular. Puede estar indicada en casos de cuellos hostiles, reestenosis carotídeas y bifurcaciones carotídeas altas.

Robo Vertebro-Subclavio

Cuando la oclusión de la arteria subclavia es proximal a la arteria vertebral. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y es un hallazgo casual en la exploración: diferencia de TA >30mmHg entre ambos brazos.

Diagnóstico

Eco-doppler, si los síntomas son sugestivos es recomendable la realización de RM.

Tratamiento

La cirugía vertebral debería estar indicada cuando los síntomas persisten a pesar de haber corregido el resto de lesiones extracraneales accesibles, sobre todo de arterias carótidas o de arteria subclavia.

Aneurisma Aorta Abdominal

Dilatación de la aorta infrarrenal que mide 3 cm o más de calibre en el plano anteroposterior o transverso. El diámetro aórtico es el mayor factor de riesgo independiente asociado con el riesgo de rotura, así, cuanto más grande es el radio de la aorta mayor riesgo de rotura de la misma.

Indicaciones de Cirugía

• Que se alcance el umbral de 5,5cm de diámetro.
• El aneurisma experimenta un rápido crecimiento (más de 1cm al año).
• El paciente refiera síntomas.

Diagnóstico

El eco-doppler es la técnica diagnóstica de elección para la detección y seguimiento. El angio-TAC es la técnica preoperatoria ideal para la confirmación.

Tratamiento

• Cirugía abierta convencional: se reseca el aneurisma y se sustituye por una prótesis.
• EVAR, es una técnica mínimamente invasiva basada en la exclusión del saco aneurismático mediante la colocación de una endoprótesis, habitualmente liberada por vía femoral. La cirugía abierta es más agresiva, pero más efectiva además no requiere seguimiento al contrario que el EVAR.

Isquemia Mesentérica

Lesión del intestino tanto delgado como grueso como consecuencia de un flujo de sangre insuficiente para cumplir sus requerimientos metabólicos.

Etiología

• Embolismo arterial.
• Trombosis arterial.
• No oclusivas.
• Trombosis venosa.

Diagnóstico

La sospecha es esencial, la mayoría presenta abdomen agudo y una leucocitosis muy marcada. El diagnóstico se realiza con TC con contraste.

Tratamiento

No existe tratamiento médico si es de causa arterial. Ante un cuadro con abdomen agudo y sospecha debe requerirse laparotomía media exploradora. Si se trata de isquemia mesentérica aguda será necesario la resección intestinal del segmento afecto y reparación de la causa obstructiva si es de naturaleza arterial. En caso de embolismo arterial el tratamiento quirúrgico de elección es la embolectomía y cierre arterial con parche de vena autóloga. Pero si la causa es trombótica se requerirá cirugía revascularizadora o endovascular.

Enfermedad Tromboembólica Venosa

Incluye trombosis venosa profunda y TEP.

Clínica TVP

Dolor, edema unilateral, impotencia funcional. Sintomatología muy imprecisa, solo un 20-30% de los pacientes llegan a ser diagnosticados por la clínica.

Pruebas Complementarias

Como eco-doppler donde en el caso de ver un trombo lo denominamos signo negativo, es decir que no colapsa. Observamos además un flujo no fásico ni espontáneo. El dímero D tiene un alto valor predictivo negativo, lo que significa que si sale negativo, se descarta TVP y TEP.

Tratamiento en la Fase Aguda

(Heparina en toda TEP o TVP proximal o distal confirmado objetivamente. Todo TEP. Toda sospecha clínica fundada de TEP.) Dosis al menos 5-7 días, después acenocumarol o HBPM de menor dosis.

Tratamiento a Largo Plazo

• 3 meses (pacientes con TVP sin TEP, buena evolución y con factores de riesgo que justificaron su aparición)
• 6 meses (pacientes con TVP, TEP TVP idiopáticas y más/menos las neoplasias, mientras se trata el tumor QT o RT mantener pues aumenta el riesgo)
• Más de 6 meses/indefinido (paciente con mala evolución y los recidivantes, trombofilias o TVP/TEP recidivante de causa no justificada). Se realizará con: acenocumarol o warfarina para mantener el INR 2-3 o HBPM bajando la dosis.