Diagnóstico del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Es importante descartar otros diagnósticos alternativos mediante pruebas complementarias básicas como son la radiografía de tórax (normal en el 50% de los casos. Podemos encontrar pequeño derrame pleural, opacidades, joroba de Hampton, atelectasias laminares o leve elevación de hemidiafragma), el electrocardiograma (normal en el 50% de los casos. Podemos encontrar taquicardia sinusal, inversión de ondas T en precordiales derechas, bloqueo de rama derecha o arritmias cardiacas) y la gasometría arterial (alcalosis respiratoria, hipoxemia, aumento de gradiente alveolo-arterial).

Otras pruebas:

• Dímero D: Se produce por la degradación de la fibrina. Tiene una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo, pero baja especificidad. Un dímero D negativo (<500 ng/L) permite excluir una TEP en pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia, evitando la realización de más pruebas diagnósticas.
• Angiografía torácica por tomografía computarizada (angioTC) multidetector: Es el principal medio diagnóstico y el más utilizado en la actualidad para el diagnóstico de TEP. La sensibilidad y la especificidad de la angioTC pulmonar para detectar TEP es del 83% y del 96% respectivamente.
• Gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q): Se reserva generalmente para pacientes con insuficiencia renal, alérgicos a contrastes yodados o pacientes embarazadas, y en pacientes con mieloma y paraproteinemia. Una gammagrafía pulmonar de perfusión normal excluye el diagnóstico de TEP con un valor predictivo negativo prácticamente del 100%.
• Angiografía pulmonar: Actualmente prácticamente no se utiliza desde la disponibilidad de los nuevos equipos de TC multidetector.
• Ecografía venosa de extremidades inferiores: Es el método diagnóstico de elección de la trombosis venosa profunda (TVP). Actualmente se utiliza en pacientes embarazadas como primera exploración del algoritmo diagnóstico, en pacientes con discordancia entre la probabilidad clínica y las pruebas de imagen torácicas y en pacientes con alergia a contrastes yodados e insuficiencia renal. En pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografía venosa de miembros inferiores que confirme una TVP, no son necesarias más pruebas diagnósticas.
• Ecocardiografía: Es útil fundamentalmente para la estratificación pronóstica, ya que proporciona información sobre la existencia o no de disfunción del ventrículo derecho (VD) en pacientes con TEP de no alto riesgo.

Estratificación Pronóstica del TEP

La TEP es una enfermedad con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, con diferente pronóstico y tratamiento. La gravedad del TEP viene definida como el riesgo individual de muerte a corto plazo. Es muy importante identificar rápidamente los pacientes que presentan una TEP de alto riesgo que pone en peligro la vida del enfermo, con una mortalidad estimada de más del 15% a corto plazo y se caracteriza por la presencia de hipotensión arterial o shock (inestabilidad hemodinámica: presión sistólica < 90 mmHg o caída de la presión sistólica más de 40 mmHg durante más de 15 minutos excluida la presencia de arritmias de nuevo comienzo).

El tratamiento de la TEP de alto riesgo debe incluir tratamiento trombolítico (fibrinólisis o embolectomía en casos de contraindicación para la fibrinolisis) y estrecha monitorización en hemodinámica. En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, la combinación de datos clínicos por medio de las escalas clínicas (PESI o PESIs), junto con pruebas complementarias analíticas (proBNP y troponina T) y de imagen (TAC multicorte y ecocardiografía) que identifiquen disfunción de ventrículo derecho, mayor carga trombótica, marcadores de daño tisular y miocárdico; ayudan a identificar un grupo de pacientes con peor pronóstico (TEP de riesgo intermedio) que los pacientes que no presentan estos datos (TEP de bajo riesgo).

Tratamiento de la Fase Aguda de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)

• Tratamiento de soporte: La oxigenoterapia está indicada para conseguir SaO2 mayor al 92%. Los antiinflamatorios no esteroideos están indicados para controlar el dolor pleurítico. En casos de bajo gasto cardiaco y presiones sistémicas mantenidas se aconseja el tratamiento con dobutamina, mientras que en pacientes hipotensos se aconseja noradrenalina.
• Fibrinólisis: El tratamiento de elección en los pacientes que presenten una TEP aguda sintomática e inestabilidad hemodinámica es la fibrinólisis. Hay que tener en cuenta el riesgo de sangrado, cuya incidencia aumenta con la edad.
• Embolectomía: La embolectomía mediante catéter está indicada en casos muy seleccionados. Debería considerarse en pacientes con TEP de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica) con afectación de arterias pulmonares principales y cuando hay contraindicación para la fibrinólisis o ésta ha fracasado.
• Anticoagulación con HBPM o con heparina no fraccionada (HNF): La HBPM y la HNF son equivalentes en términos de eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la ETV. Para los pacientes con TEP estables hemodinámicamente (bajo riesgo y riesgo intermedio) el tratamiento estándar es la anticoagulación, primero con HBPM y después con dicumarínicos. El uso de HNF se reserva para aquellos pacientes que necesiten un control muy estrecho de la coagulación por alto riesgo de sangrado o que vayan a recibir fibrinolíticos. En pacientes con neoplasias es mejor mantener el tratamiento con HBPM y no realizar el paso a dicumarínicos. En pacientes con TEP estables hemodinámicamente se recomienda mantener la anticoagulación con heparina como mínimo 5 días y hasta que el INR sea mayor de 2 durante 24 horas.
• Anticoagulantes orales de acción directa: Recientemente se han introducido nuevos anticoagulantes orales que actúan a diferente nivel que los dicumarínicos y que no precisa de monitorización de INR, pero no tienen antídoto. Rivaroxabán, dabigatrán y apixabán están aprobados actualmente en la Unión Europea para el tratamiento de la ETV, y pueden ser una alternativa al tratamiento estándar. Están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y no se recomienda su uso en pacientes con ETV y cáncer.
• Filtro de vena cava: En casos de contraindicación de la anticoagulación y en pacientes con TEP recurrente a pesar de correcta anticoagulación se recomienda la colocación de filtro de vena cava recuperable.

Tratamiento de la TEP Incidental

La presencia de TEP no sospechado o incidental se observa aproximadamente en un 2% de los pacientes a los que se realiza TC torácica, fundamentalmente pacientes oncológicos. Se sugiere anticoagular a los pacientes oncológicos y los pacientes con afectación central (lobar o más proximal).

Tratamiento a Largo Plazo de la ETV

La duración del tratamiento de la TEP aguda requiere de un mínimo de 3 meses. La continuación del tratamiento anticoagulante de forma indefinida exige de hacer un balance entre el riesgo de recurrencia trombótica y el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Decisión:

• En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorio, quirúrgicos o no quirúrgicos, se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses.
• En paciente con TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante por un mínimo de 3 meses, y valorar tratamiento indefinido en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia.
• En pacientes con cáncer se recomienda tratamiento anticoagulante un mínimo de 3-6 meses, y valorar prolongar el tratamiento mientras el cáncer esté activo.
• En pacientes con un segundo episodio de TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante indefinido.
• En los pacientes con indicación de anticoagulación indefinida se recomienda la reevaluación periódica de la indicación.
• Para el tratamiento anticoagulante a largo plazo de pacientes con TEP, se recomienda el uso de anticoagulantes orales: dicumarínicos con una diana de INR de 2.5 (2.0-3.0) o los anticoagulantes de acción directa.
• Para el tratamiento anticoagulante a largo plazo de pacientes con TEP secundario a cáncer se recomienda el uso de HBPM durante todo el tratamiento.
• En pacientes con TEP no provocada en los que se suspenda la anticoagulación oral se sugiere valorar el uso de aspirina, a dosis de 100 mg/día, una vez completada la duración mínima de tratamiento (3 meses).

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa aguda del parénquima pulmonar, que ocurre en la población general. La edad es un factor determinante en la incidencia, el ingreso hospitalario y la mortalidad. La precocidad en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a una disminución de la mortalidad y una reducción de la estancia hospitalaria de ahí la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz en el Servicio de Urgencias.

Clínica de la NAC

La anamnesis detallada y completa nos permite establecer la sospecha diagnóstica de NAC y también valorar el nivel de gravedad. Hay que revisar la edad, situación basal y enfermedades asociadas.