SUTURAS:
Las suturas deben ser: De manejo flexible y segura en los nudos. Estéril y que no favorezca la infección. Minina reacción tisular, esto quiere decir que no produzca una reacción inflamatoria en los tejidos. Resistente a la tracción. Duración adecuada en los tejidos, por lo menos el tiempo que demora la cicatrización.
SE CLASIFICAN EN:
Naturales y sintéticas. Absorbible y no absorbibles. Monofilamento y multifilamentos.
NATURALES
Las suturas naturales son derivadas de productos orgánicos e Inorgánicos.
Sintéticas
Las suturas sintéticas son copolímeros (macromolécula compuesto por 2 o mas unidades repetitivas) derivados del ácido láctico, ácido glicólico y otros.
ABSORBIBLES
Son aquellas que son digeridas o hidrolizadas por el organismo (contienen proteínas).
Dentro de las suturas absorbibles tenemos Naturales y Sintéticas
Naturales
:
CATGUT: Colágeno puro que se saca del intestino de res. Puede ser simple o cromado.
CATGUT SIMPLE :
Material de corta duración, 1 a 2 semanas ( 7-15 días). Color amarillo. Se usa para ligar vasos superficiales. Se usa para ligaduras y celular subcutáneoCATGUT CRÓMICO:
Tratado con sales de cromo. Mayor resistencia a las proteasas. Dura mas o menos 35 días. Uso en tejidos de cicatrización lenta. Produce menor reacción que el Catgut Simple. Color pardo oscuro. Se usa para ligar grandes vasos. También se usa para suturar aponeurosis, ligaduras profundas, cirugías ginecológicas y del tracto urinario. Son suturas monofilamentos. Se absorben por acción enzimática.
Sintéticas
VICRYL
Es un polímero del ácido poliglicólico , es una sutura sintética absorbible. Material trenzado. Se usa para fascias, peritoneo . Su absorción es aproximadamente en 90 días. Fuerte, flexible, alta resistencia. Excelente suavidad para traspasar tejidos. Color violeta.
DEXON
Ácido poliglicolico. Homopolimero de glicoide. Sutura trenzada. Fue una de las primeras suturas sintéticas fabricadas. Sutura se absorben por hidrólisis (reacción química del agua con una sustancia). Absorción lenta. Pierde rápidamente la resistencia. Color verde turquesa.
MONOCRYL
Poliglecaprone 25. Sutura Absorbible sintética, se absorbe entre 90 a 120 días. Monofilamento. antibacteriana. Flexible, fácil de manejar y anudar. Se usa para suturas intradérmicas. Sutura con importante fuerza tensil. Se utiliza en tejidos blandos. Tiene aguja quirúrgica ensamblada (redonda y recta)
SUTURA PDS:
polidioxanona. Sutura absorbible sintética, antibacteriana. Absorción promedio 180 días. Lenta absorción en los tejidos. Utilizada para aproximar tejidos blandos
NO ABSORBIBLES:
Son aquellas que permanecen en el organismo indefinidamente o por un lapso tan largo que en la practica así se consideran. No se alteran por enzimas ni hidrólisis. Los tejidos envuelven la hebra formando una capsula.
Dentro de las suturas no absorbibles tenemos Naturales y Sintéticas
Naturales
:
SEDA Quirúrgica
Fibra continua hilada multifilamento, trenzada. Sutura Natural, se fabrica de la larva del gusano de seda. Utilizada en piel. No absorbible. Frecuentemente de color negro.LINO
Formada por varios filamentos, Sutura flexibles y fácil de utilizar, Se utiliza principalmente para ligaduras y cierre de piel, No se absorbe.
ACERO INOXIDABLE Quirúrgico:
Se obtiene a partir de aleación del hierro. Tiene una elevada potencia de tensión. No tiene elasticidad, son duras de manejar. Monofilamento. Se usa en esternotomías, craneotomía, cirugía ortopédica.
Sintéticas:
ETHILON (nylon):
Polímero de poliamida. Monofilamento. Muy resistente y flexible. Es muy elástico por lo que se usa principalmente en piel. Se utiliza en oftalmología y microcirugía. Color verde o negro.PROLENE
Material de Polipropileno. Monofilamento. De gran resistencia a la tracción, se anuda fácilmente. Usado en cirugías cardiovascular y plástica. Color blanco. Inerte en el tejido.
ALGODÓN
Quirúrgico:
Fibras largas individuales de algodón. Es el más débil de los materiales no absorbible. Su resistencia crece con humedad. Sirve para la mayoría de los tejidos. Esta compuesto de celulosa.
SUTURAS MONOFILAMENTOS;
son de una sola hebra. Sus ventajas son las de no arrasar partículas potencialmente contaminadas. Su desventaja es la de tener “memoria”, tienden a no mantener un estado lineal .
SUTURAS MULTIFILAMENTO:
son fibras torcidas o trenzadas. Son fáciles de anudar, pero son un potencial nido de infecciones. Se les cubre con teflón o silicona para darles mayor suavidad.
CALIBRE DE LAS SUTURAS:
En los envases sale reflejado el calibre. La nomenclatura mas usada es la siguiente:
I
MPORTANTE LOS SACHET DE SUTURA VIENEN EN DOBLE ENVASE, SIENDO Estéril EL ENVOLTORIO INTERNO.
SELECCIÓN DE MATERIAL DE SUTURA:
Se deben cerrar con sutura no absorbible los tejidos que tiene recuperación lenta como tendones. – Cerrar con suturas absorbibles los tejidos de recuperación rápida como estomago, colon, vejiga. -Usar suturas de rápida absorción en vías urinarias y biliares, ya que las no absorbibles hacen que se formen cálculos sobre ellas.- Usar el calibre mas fino posible en relación al tejido. – Se debe reforzar la pared con puntos totales si se espera gran tensión sobre la pared en el postoperatorio.
MATERIAL DE SUTURAS PARA DISTINTOS TIPOS DE TEJIDO:
Cierre de Pared Abdominal:
Peritoneo
CATGUT CROMADO o VICRYL. N° 2/0 –Músculo, celular subcutáneo
CATGUT SIMPLE N° 2/0 –Aponeurosis
VICRYL N° 1 –Piel, Sutura intradérmica
MONOCRYL, o puntos separados de material no absorbible.N° 3/0 o 4/0.Sistema Cardiovascular:
De lenta cicatrización. – Material no absorbible en corazón y vasos. – Por los riesgos de hemorragia se usa material no absorbible, PROLENE.
Vías Urinarias
La vejiga cicatriza muy rápido, posee células de transición que cubre rápidamente la herida.
– En 14 días 100% de reparación. – Se debe utilizar material absorbible: CATGUT o VICRYL.
Esófago :
Cicatriza lentamente , irrigación escasa. – Suturas absorbibles y de larga duración. – Se utiliza VICRYL.
Estomago :
Cicatriza rápidamente a pesar del ácido clorhídrico. – Se puede suturar la submucosa y luego la serosa. – No penetrar en la mucosa. Material Absorbible y sutura continua.
Intestino Delgado:
Análogo al estomago, cicatriza rápidamente. – Se utilizan materiales absorbibles.
Órganos Genitales Femeninos
Zona potencialmente contaminada. Se utilizan suturas absorbible.
LIGADURAS
Es la sutura alrededor de un vaso, empleada para controlar el sangrado o hacer hemostasia. Tras pinzar el vaso, se pasa la sutura por debajo de la pinza hemostática, haciendo un nudo con las propias manos o utilizando instrumental (pinza mosquito curva o recta, pinza Kelly curva o recta).
TIPOS DE SUTURA:
Sutura Continua:
Es aquella en la cual todos los puntos se realizan utilizando un solo hilo, sin cortarlo. De rápida ejecución, tiene la ventaja que impermeabiliza más la herida, pero es izquemiante. No se empleara en caso de riesgo de hematoma o infección, pues si hay que drenar o debridar, deberá retirarse toda la sutura.
Sutura
Discontinua
Es más laboriosa. Consiste en dar puntos independientemente, cortando el hilo tras cada nudo. Hay un mejor afrontamiento de los bordes, es menos isquemiante y, en caso necesario para drenar un hematoma o absceso, sólo hay que retirar algún punto suelto. La sutura discontinua es el método de sutura más empleado.
MATERIALES DE SUTURA:
Porta Agujas, de varios tamaños y tipos, Pinzas, quirúrgica o anatómica, Material de sutura seleccionado.
AGUJAS Quirúrgicas
Se utilizan para colocar la hebra de material de sutura en el lugar requerido para aproximar los tejidos o los bordes de la herida. Para cumplir esta función la aguja debe ser al mismo tiempo penetrante y mínimamente traumática. SE FABRICAN CON ACERO TEMPLADO DE ALTA CALIDAD.
Características DE LAS AGUJAS
Fácil paso por los tejidos. Resistencia: No debe doblarse mientras se utiliza. Flexibilidad. Ductilidad: La aguja debe poder ser vuelta a su forma original en caso de doblarse accidentalmente. Fijación en el Porta agujas: La aguja no debe moverse en el porta agujas que la sostiene, esto permite conseguir un buen control al pasar el punto. Relación Aguja-Hebra de Sutura: La relación grosor de la aguja y calibre de la hebra debe ser proporcional.
CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS:
Según la sección del cuerpo, las agujas se clasifican en:
Cortantes ( triangulares), cuticulares, traumáticas.
Redondas, cilíndricas, atraumáticas, gastrointestinal.
Agujas punta redonda —> Atraumática
Agujas cuerpo cilíndrico —> Atraumática
Agujas punta cortante —> Traumática
Agujas cuticular —> Traumática
Agujas cuerpo cilíndrico o redonda —> Atraumática
También se puede encontrar
Agujas rectas
Se emplean en tracto gastrointestinal, piel.Agujas curvas
En función del espacio de maniobra elegiremos unas u otras. A mayor espacio más abierta, a menor espacio más cerradas.HERIDAS:
Son lesiones que generan la separación de la continuidad normal en la integridad de los tejidos blandos ( piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros)
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN SU ORIGEN:
Cortantes.
Punzantes
Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio.
Cortopunzantes
Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, bisturíes, hueso fracturado, etc.
Amputación:
es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo o cirugía. Como medida quirúrgica, se utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena.
Herida Operatoria:
Es toda perdida de continuidad de piel y tejidos internos , provocada por el médico cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo.
CICATRIZACIÓN
Se lleva a cabo mediante una sucesión organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos: inflamación, epitelización, granulación y fibroplasia. Es un proceso de reparación de los tejidos orgánicos que se inicia inmediatamente luego de producida una lesión. Ocurre en etapas consecutivas y muy ordenadas.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN:
Fase Inflamatoria:
Corresponde a la respuesta inicial al traumatismo, su intensidad y duración . Están relacionadas con el grado de contaminación de la herida y el daño tisular local.
Fase de Epitelización:
Corresponde a células de la epidermis vecina a la herida migran y se multiplican para cubrir la lesión, formando una epidermis fina y frágil. Esto ocurre a partir de las 24 horas, luego de haber producido la lesión.
Fase celular:
Corresponde a células mesenquimáticas, que en la herida se transforma en fibroblastos y brotes vasculares penetrando en forma de coágulos a la herida depositándose en su interior.
Fase Proliferativa:
Comienza alrededor del quinto día , los fibroblastos dentro de la herida, y por debajo de la nueva epidermis, comienza a sintetizar colágeno (proteína) el que se va depositando hasta rellenar por completo la lesión.
Remodelación de la cicatriz:
Comienza después de tres semanas y dura toda la vida, por eso las cicatrices originadas en la niñez a lo largo de los años son casi imperceptible.
FORMAS DE CICATRIZACIÓN/ FORMAS DE CERRAR UNA HERIDA OPERATORIA:
Primera Intención. – Segunda Intención. – Tercera Intención.
Primera Intención:
Llamada también uníón primaria, (ejemplo; Incisión) la reparación ocurre sin complicaciones y requiere de la formación de solo una pequeña cantidad de tejido nuevo En este tipo de cicatrización el cierre por aproximación de cada una de los planos operatorios (Tiempo de Síntesis) La reparación ocurre con escaso edema, sin infección local en un tiempo mínimo, dependiendo del material de sutura uniendo los bordes de la herida.
Segunda Intención:
Cuando la herida deja de sanar por uníón primaria ocurre un proceso más complicado y prolongado, que es la cicatrización por segunda intención causado por lo general por infección, trauma excesivo con perdida de tejido o aproximación imprecisa de los tejidos (espacio muerto cerrado). La mayor parte de las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma. En este caso la herida puede ser dejada abierta y permitir la cicatrización desde los planos más inferiores hacia la superficie.
Tercera Intención:
También llamada cierre primario retardado, esto ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación están juntas. Este método es usado en heridas o traumas relacionado a accidentes automóvilísticos, arma de fuego o heridas profundas.
FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN:
Estado nutricional:
Puede alterarse el proceso de cicatrización y particularmente la actividad celular y la síntesis de colágena en las deficiencias de proteínas, carbohidratos o vitaminas.
Edad:
En la edad avanzada se prolonga el tiempo de cicatrización, porque el metabolismo es mas lento, la circulación es deficitaria, los músculos y la piel pierden su tonicidad y elasticidad.Peso:
El tejido adiposo, que es abundante en el excesivo peso, es el mas vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección, por su restringido aporte sanguíneo.Deshidratación:
La deshidratación aminora la oxigenación sanguínea, lo que entorpece el metabolismo celular y la excreción hormonal.Aporte sanguíneo inadecuado
La deficiente circulación tornará mas lento el proceso de cicatrización.Respuesta inmunológica:
Las inmunodeficiencias permiten la entrada de infecciones así como la respuesta inmunológica aumentada en forma de reacción alérgica a materiales de sutura interfiriendo con la normal cicatrización.Enfermedades crónicas;
Los trastornos endocrinológicos (diabetes) y las neoplasias enlentecen la cicatrización y la herida es mas vulnerable a las infecciones. La cicatrización de la herida puede retardarse con el uso de corticosteroides, inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia y el uso de determinadas hormonas.FACTORES CONTROLABLES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN:
Preoperatorio – Corticoides – Infección – Lesiones asociadas – Hipoxia – Lesión por radiación – Diabetes – Edad avanzada.
INFECCIONES DE HERIDAS OPERATORIAS:
Si la herida es producto de un traumatismo, se debe pensar en todas las posibles complicaciones que puedan presentarse como consecuencia de la lesión, si la herida proviene de un acto quirúrgico, es conveniente tener presente algunos principios relacionados con las siguientes consideraciones:
La incisión
El tamaño debe ser lo estrictamente necesario para proporcionar espacio operatorio y exposición optima. Las incisiones paralelas a la dirección de las fibras de los tejidos otorgan mejores resultados cosméticos. Debe ser realizada con presión uniforme sobre el bisturí, tratando de preservar la integridad de nervios, vasos y músculos.
El tejido:
Debe ser manipulado con suavidad, evitando: trauma por separación excesiva, ligaduras enérgicas y en masa que involucra extensas áreas de tejido y que puede llevar a la necrosis o muerte tisular, o espacios muertos en el cierre de la herida que permiten la acumulación de suero o sangre que favorecen el desarrollo de microorganismos infecciosos. La debridación de tejidos desvitalizados y la eliminación de cuerpos extraños es fundamental para evitar o resolver procesos infecciosos en las heridas.
Material de sutura:
Los materiales adecuados permiten aproximar el tejido con el menor trauma, sin embargo por ser elementos extraños dan lugar a reacciones de los tejidos. Deben conservar la tensión necesaria para evitar espacios muertos así como también deben estar lo suficientemente sueltos para evitar isquemia y necrosis. En determinadas circunstancias no solo es suficiente la aplicación de las suturas sino también, proceder a inmovilizar el área para favorecer la cicatrización.
MANEJO DE HERIDAS
Primero se debe lavar la zona y luego proceder con el desbridamiento.
Clasificación DE LAS HERIDAS:
las heridas operatorias se clasifican de acuerdo al nivel de contaminación durante el acto quirúrgico.
Heridas limpias:
Son heridas operatorias electivas, de cierre primario, sin drenajes, no traumáticas, no infectadas Transcurre todo correctamente durante la intervención, no hubo quiebres en la técnica aséptica Ejemplo: – Herniorrafias – Cirugías Vascular – Tiroidectomía – Cirugía de mama
Herida limpias contaminadas:
Son heridas operatorias en las que durante el acto quirúrgico se produjo una ruptura menor en la técnica aséptica estéril Ejemplo: -Gastrectomía -Laringectomía.
Heridas que quedan con drenajes
Ej. Hemosuc Penrrouss Drenaje Tubular, Sonda Kher Drenaje pleural, etc.
Heridas contaminadas:
son heridas traumáticas abiertas Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril o escape microscópico contaminado del contenido de una víscera. Existe inflamación aguda no purulenta Esto ocurre en : – Colecistitis aguda (evitar que se rompa la vesícula) -Apendicitis aguda (evitar que se rompa el apéndice)
Herida sucia o infectada: Es una herida traumática no reciente, con presencia de tejido necrótico, cuerpo extraño o contaminación fecal. Cuando hay inflamación aguda, presencia de pus y / o víscera perforada. Falla en la técnica estéril (uso de material contaminado) Ejemplos en : – Cierre de Colostomía – Resección Intestinal (diverticulitis) – Cirugías Anales. (Coloproctología).