Vasculitis, Aneurismas y Cardiopatías: Clasificación, Etiología y Clínica

Arteritis de Células Gigantes

Arteritis granulomatosa que afecta a grandes arterias craneales, sobre todo a la temporal (también a la oftálmica, incluso aorta en casos graves). Se da sobre todo en ancianos y tiene predisposición familiar.

• Etiología: desconocida (se cree mecanismo inmunológico mediado por linfocitos T, por su buena respuesta a corticoides y la destrucción constante de fibras elásticas).
• Morfología: carácter focal, presenta 3 patrones:
  • Granulomas parietales con células gigantes (en relación con las fibras elásticas rotas).
  • Infiltración de linfocitos T (principalmente CD4).
  • Fibrosis de la íntima sin fragmentación de elásticas.
• Pronóstico: evoluciona a endarteritis fibrosa indistinguible del envejecimiento normal (solo la calcificación distrófica de la media indica que pudo haber una arteritis con afectación media).
• Clínica: cefalea pulsátil, polimialgias y alteraciones visuales.

Arteritis de Takayasu

Arteritis granulomatosa que afecta a vasos grandes y medianos, sobre todo al arco aórtico (con engrosamiento fibroso y obliteración de la salida de los vasos que salen de él).

• Típico de mujeres (15-40 años).
• Etiología: desconocida.
• Morfología: arco aórtico (y en 1/3 de toda la aorta) con engrosamiento irregular de la pared y estrechamiento y obliteración de sus ramas.
  • Micro: infiltración mononuclear de los vasa vasorum que provoca la inflamación de la capa media, con formación de granulomas con necrosis central.
• Pronóstico: evolución a fibrosis de la pared.

Comparación: Arteritis de la Temporal vs. Arteritis de Takayasu

Lo más importante:

• Arteritis de la Temporal: típica de ancianos.
• Arteritis de Takayasu: típica de mujeres jóvenes.

Otras diferencias:

Panarteritis Nodosa

Vasculitis necrotizante de arterias musculares medianas y pequeñas, sin afectar a arteriolas, capilares ni vénulas. Se da en el músculo esquelético, piel y en la mayoría de órganos excepto pulmón.

• Patogenia: relación con la hepatitis B (hay complejos Ag-Ac), pero no con ANCA.
• Macro: afecta a arterias viscerales (riñón, hígado, aparato digestivo…) con carácter segmentario (sobre todo en las ramas, afectando a todo el espesor de la pared, pero solo de un segmento de vaso), dando una apariencia de nudos a la palpación. NO hay granulomas.
• Micro: vasculitis segmentaria y necrotizante, que afecta a parte del vaso. Hay 3 fases:
  • Inicio: necrosis fibrinoide transmural en una parte del vaso, rodeado de neutrófilos (tanto por dentro como por fuera del vaso).
  • Después: cicatrización transmural, y el infiltrado se vuelve linfocitario y macrofágico.
  • Finalmente: engrosamiento fibrótico del vaso.
  • Todas estas fases se dan a la vez, incluso pueden darse en el mismo vaso.
• Complicaciones: trombosis, infartos y dilatación por debilitamiento de la pared.
• Clínica: diversa según el territorio afectado (cuadros neuromusculares, hipertensión, hemorragias digestivas…) pero nunca provocan glomerulonefritis (ya que no afectan a capilares).
• Tratamiento: corticoides e inmunosupresores.

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis necrotizante caracterizada por:

• Granulomas necrotizantes en vías respiratorias altas y bajas.
• Vasculitis necrotizante o granulomatosa en arteriolas, vénulas y arterias pequeñas.

Los granulomas pueden estar lejos de los vasos y necrosarse en el centro, lo que confunde el diagnóstico con la tuberculosis. Las lesiones de vías altas muchas veces son necrosis focales inespecíficas, por lo que para saber que es Wegener debemos ver el resto de datos de la enfermedad.

• Lesión renal (glomerular): principalmente glomerulonefritis focal (rápidamente progresiva) y segmentaria con semilunas epiteliales. Esto es lo que lo diferencia de la panarteritis nodosa, ya que las lesiones vasculares son parecidas, pero en la panarteritis nodosa no hay lesión renal y aquí sí.
• Clínica: variable, con sinusitis, infecciones pulmonares y enfermedad glomerular con síndrome nefrótico, que comienza a partir de los 50 años. El 90% tienen c-ANCA+.

Vasculitis de Pequeños Vasos

Poliangeítis Microscópica (Vasculitis de Hipersensibilidad)

Vasculitis necrosante de capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo (sobre todo glomérulo y capilares pulmonares), en que están todas en el mismo estadio evolutivo. Similar a la panarteritis nodosa, ya que hay necrosis fibrinoide segmentaria, pero NUNCA se afectan medianos vasos, y sí hay lesión renal. Además, no hay granulomas ni eosinófilos, lo que lo diferencia de Wegener y Churg-Strauss.

Tromboangeítis Obliterante (Enfermedad de Buerger)

Vasculitis de pequeñas y medianas arterias, que luego afecta a venas y nervios de las extremidades. Se da casi sólo en fumadores.

Infiltración de polimorfonucleares (PMN) transmural que se complica con trombosis del vaso y microabscesos intramurales. Después hay fibrosis del vaso (y recanalización de la circulación). Clínica: flebitis nodulares, claudicación, gangrena y fenómeno de Raynaud.

Aneurisma Sifilítico

Aneurisma producido en el curso de una sífilis terciaria debido a la destrucción de la capa media:

1. Inflamación de los vasa vasorum.
2. Endarteritis obliterante con infiltración linfoplasmocitaria. Esta obliteración provoca:
3. Isquemia de la media con pérdida de fibras elásticas y musculares, seguida de inflamación, cicatrización y vascularización de la media dañada, lo que provoca:
4. Dilatación.
5. Retracción de la íntima por la gran fibrosis a parches (forma de corteza de árbol).

Localización: afecta a la aorta torácica, y también el arco aórtico, sobre todo la porción ascendente y transversa, y puede extenderse:

• Hacia delante: diafragma.
• Hacia detrás: a la válvula aórtica, dilatando su anillo de inserción y provocando insuficiencia aórtica (dando hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI): cor bovinum).

Clínica: ensanchamiento aórtico, provocando dificultad respiratoria y deglutoria, tos persistente (por irritación de nervios laríngeos), dolor óseo (por invasión vertebral), insuficiencia aórtica, muerte por rotura del aneurisma. Además favorece la arterioesclerosis.

Aneurismas: Tipos y Clasificación

Según la composición de la pared:

• Verdaderos: formados por todas las capas de la arteria, aunque estén alteradas, pero NO están rotas.
• Falsos: también llamados seudoaneurismas o hematoma pulsátil; es un hematoma extravascular adyacente: la pared del vaso está rota y la pared del aneurisma lo forman el tejido conjuntivo neoformado alrededor de la colección hemática.

Según su forma y tamaño:

• En fresa o en mora: esféricos y menores de 1 cm, en polígono de Willis.
• Saculares: esféricos y entre 5-20 cm.
• Fusiformes: en huso, más de 20 cm.

Según su etiología:

• Aneurisma Arterioesclerótico: típico de hombres mayores de 50 años, relacionado con aterosclerosis e hipertensión arterial (HTA), localizado en la aorta abdominal. Su complicación más rara es la trombosis del saco aneurismático, y la más grave es la rotura, que puede provocar un shock hipovolémico mortal.
• Aneurisma Disecante: se llama mejor hematoma disecante ya que no es una dilatación, sino una disección de los planos aórticos por la sangre, dando hemorragias masivas. Se relaciona con HTA (frecuente) y con trastornos del metabolismo del tejido conectivo (Marfan). Hay 3 tipos (según DeBakey): I aorta completa, II solo cayado, III solo descendente. Causa: lesión de base en capa media (degeneración quística, con desaparición de fibras elásticas y necrosis); tras ello, desgarro aórtico sobre esta zona de necrosis, y pasa la sangre desde la luz hasta esta pared, y se va disecando proximal y distalmente. Puede complicarse:
  • Rompiéndose hacia fuera (hemorragias masivas).
  • Rompiéndose de nuevo hacia la íntima (dos desgarros).
  Clínica: dolor intensísimo en la parte anterior del tórax, que va progresando.
• Aneurisma Micótico: aneurisma provocado por colonización de microorganismos (no sólo hongos), dando debilidad de la pared y luego dilatación. A continuación se produce la destrucción de la pared anterior por el proceso inflamatorio provocado. Al ser destruida ya no es un aneurisma. Además, casi nunca es micótico. Se localizan en aorta y arterias cerebrales principalmente. Típico en sepsis (tras endocarditis), drogadictos intravenosos (iv) e infecciones de hongos en inmunodeprimidos (ID). Distinguirlos de aneurismas ya formados y secundariamente sobreinfectados.
• Aneurisma Congénito en Mora: aneurismas dilatados (a veces múltiples), presentes desde el nacimiento por defecto en la capa muscular en las bifurcaciones (pues con el desarrollo cerebral aumenta la presión). Localización: cualquier punto del polígono de Willis (pero sobre todo bifurcación de la carótida interna y comunicante posterior). Puede romperse y dar hemorragias subaracnoideas. Un ejemplo es el aneurisma de Charcot-Bouchard (en ganglios basales).

Causas de la Cardiopatía Isquémica

• Obstrucción Coronaria Fija: la mayoría de pacientes tienen disminución de la luz del 75%, provocando falta de oxígeno en situaciones de alta demanda. Además suele afectar a más de una arteria, y sobre todo en las zonas iniciales del trayecto del vaso (en la coronaria derecha (CD) también en zona distal).
• Alteraciones Agudas de la Placa:
  • Hemorragia intraplaca (provoca un aumento del volumen de la placa).
  • Fisuras y ulceraciones (provoca salida de restos necróticos, dando embolias y sobreagregación plaquetaria).
  • Agregación plaquetaria (provoca disminución del calibre por taponamiento y vasoconstricción).
  • Trombosis (mural o total).
• Vasoespasmo: se produce cuando las plaquetas y células endoteliales no producen factores relajantes.

Tipos de Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Los infartos consisten en necrosis del miocardio por falta de aporte de oxígeno. Se deben:

• En un 90% a ateroesclerosis coronaria complicada (trombo, relativo espasmo…).
• En un 10% no hay ateroesclerosis, sino vasoespasmo + agregación plaquetaria o embolias.

Esto provoca dos tipos de infarto:

• Transmurales: afectan a todo el espesor de la pared, abarcando toda la zona de perfusión de la coronaria ocluida. Sus límites no son nítidos, y vemos áreas centrales blanquecinas con áreas periféricas rojizas, que se extienden como una mancha de aceite.
• Subendocárdicos: afectan solo al tercio interno de la pared (la zona peor irrigada), y suelen ser el comienzo de un infarto transmural.

Muerte Súbita Cardíaca

Se llama así a la muerte dentro de la primera hora de sufrir un ataque cardíaco. Las causas son muy variadas: cardiopatía isquémica, estenosis aórtica, bloqueos completos… y, en pacientes jóvenes, miocarditis, miocardiopatías o valvulopatías.

Los pacientes suelen fallecer por arritmia con fibrilación ventricular (FV).

Anatomía Patológica (AP): los hallazgos serán según la causa que haya provocado la muerte.

Cardiopatía Reumática

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria aguda y recurrente, secundaria a una infección faríngea por Streptococcus beta-hemolítico grupo A (SBHA), caracterizada por artritis migratoria en grandes articulaciones, carditis reumática, nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea minor.

La afectación cardíaca se da en las válvulas cardíacas (principalmente mitral y aórtica).

Cardiopatía Reumática Aguda

La afectación afecta a las tres capas cardíacas (es, por tanto, una pancarditis):

• Pericardio: provoca una pericarditis fibrinosa (aspecto de pan untado en mantequilla).
• Miocardio: forma nódulos de Aschoff (focos de necrosis fibrinoide rodeados de linfocitos T (LT), células plasmáticas y células de Anitschkov, que son macrófagos activados con cromatina ondulada central en oruga). Estos nódulos están en intersticio y espacios perivasculares.
• Endocardio: trombos de plaquetas y fibrina sobre las válvulas (como pequeñas verrugas sobre las cuerdas tendinosas).

Esta lesión aguda evoluciona a:

• Resolución.
• No resolución – organización: cardiopatía reumática crónica (cuando la fibrina de los trombos no se disuelve por fibrinólisis, se forma tejido de granulación que lo sustituye, dando lugar a una cicatriz retráctil, que según su localización:
  • Si afecta a las comisuras: dará fusión entre valvas, produciendo estenosis.
  • Si afecta al borde libre de las valvas o a las cuerdas tendinosas: dará insuficiencia.

Cardiopatía Reumática Crónica

Es secundaria a la organización de la cardiopatía reumática aguda. Tras la no resolución, se produce la organización cuando la fibrina de los trombos no se disuelve, y se forma tejido de granulación que lo sustituye, dando lugar a una cicatriz retráctil. Esto dará lugar a:

• Retracción de músculos papilares con engrosamiento, fusión y retracción de cuerdas tendinosas: provoca insuficiencia (principalmente mitral).
• Fusión de comisuras o engrosamiento de valvas: provoca estenosis.
• Muy frecuentemente en la misma válvula hay lesión mixta (estenosis + insuficiencia): fusión de comisuras y engrosamiento y retracción de cuerdas.

Localización: principalmente en la válvula mitral (65-70%), aislada y dominando más la estenosis que la insuficiencia. Produce hipertensión pulmonar (HTP), y también embolias por suelta de trombos de la aurícula izquierda (dilatada por la estenosis). Por tanto, es disneizante, hemoptizante y embolizante.

• Si hay estenosis mitral pura: el VI es normal, y la aurícula izquierda (AI) está muy dilatada.
• Si hay insuficiencia mitral pura: el VI se hipertrofia por el reflujo, y su espesor nos permite calcular el grado de insuficiencia.
• Si afecta a la válvula aórtica, hay principalmente engrosamiento, retracción valvular con calcificación, y fusión de comisuras.
• Tanto la estenosis como la insuficiencia aórtica dan hipertrofia de VI.

La lesión mixta mitro-aórtica se ve en 25% de los casos; la aórtica sola es muy rara.

Endocarditis Infecciosa

Colonización del endocardio del tabique y válvulas por parte de gérmenes, dando lugar a masas voluminosas y blandas llamadas vegetaciones.

• Factores predisponentes:
  • Locales: enfermedades valvulares, shunt, degeneración mixoide, válvulas artificiales…
  • Generales: inmunodeficiencia (ID), diabetes mellitus (DM), drogadictos, cirugía (Qx) previa… Sobre todo focos de posibles infecciones.
• Etiología: principalmente Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus, y comensales y hongos.
• Patogenia:
  • Es necesaria una puerta de entrada (cepillado de dientes si hay enfermedad periodontal…).
  • Tras esto, bacteriemia y colonización de gérmenes sobre trombos fibrinoplaquetarios (normalmente sobre enfermedades cardíacas preexistentes, o no).
  • La lesión puente es la trombosis endocárdica, que facilita la colonización de microorganismos (MO).
• Morfología:
  • Vegetaciones: son grandes, voluminosas y friables.
  • Pueden cubrir la mayor parte de la válvula, localizándose hacia atrás (parte auricular de la mitral, y ventricular de la aórtica). Muy raros en válvulas derechas (solo en drogadictos).
  • Pueden ser penetrantes, afectando al miocardio cercano a la válvula y formando cavidades rellenas de pus, dando abscesos en anillo.
• Complicaciones:
  • Cardíacas: estenosis/insuficiencia valvular, abscesos en anillo, pericarditis supurada…
  • Tromboembólicas: infartos sépticos a distancia (cerebro, riñones, bazo, pulmón…).
  • Renales: glomerulonefritis focal o difusa por inmunocomplejos, abscesos.
• Clínica: fiebre, petequias, hemorragias subungueales (nódulos de Osler), soplo cardíaco cambiante (por destrucción valvular).

Miocardiopatía Dilatada o Congestiva

Las miocardiopatías son patologías primarias del miocardio asociadas a disfunción clínica debido a la asociación entre factores genéticos (de distinta expresión fenotípica) y adquiridos.

• Etiología: puede ser:
  • Una enfermedad por sí misma, de causa desconocida. Se ha observado en algunas predisposición genética del 20%, sobre todo por defectos de genes que codifican proteínas del citoesqueleto de miocitos.
  • Una vía final común de muchas patologías que afectan al miocardio (alcohol, quimioterápicos, infecciones víricas, tóxicos metálicos, cardiomiopatía preparto).
• Clínica: se caracteriza por un fallo funcional del miocardio para impulsar la sangre en sístole (lo que aumenta el volumen residual y desciende el volumen de eyección). Esto progresa a insuficiencia cardíaca congestiva, asociada a trastornos de conducción (arritmias y fibrilación), dando una evolución lenta pero de mal pronóstico.
• Macro: corazón globuloso y grande, por dilatación de las 4 cavidades (sobre todo VI). Suele haber trombos en las cavidades que pueden dar embolias. La gran dilatación de cavidades da dilatación de anillos valvulares, lo que hace incompetentes a las válvulas.
• Micro: destacan:
  • Miocitólisis.
  • Hipertrofia de fibras alternada con atrofia de otras.
  • Fibrosis intersticial, más visible en subendocardio y músculos papilares.
  • Presencia de trombos murales.

Miocardiopatía Restrictiva

Grupo de procesos que tienen en común la restricción de movimientos del corazón (dificultando la relajación diastólica y, por tanto, el llenado ventricular).

• Fibroelastosis Subendocárdica:
  • Engrosamiento del endocardio mural de VI por tejido fibroelástico, que se presenta en los 2 primeros años de vida, pudiendo ser causa de muerte del recién nacido (RN).
  • Macro: VI dilatado, abombado, y recubierta su pared por un velo nacarado que impide ver el miocardio subyacente.
  • Micro: el endocardio está engrosado por una coraza de fibras elásticas y colágenas.
• Endomiocarditis de Löeffler:
  • Fibrosis endomiocárdica con trombosis murales y presencia de eosinófilos.
  • Patogenia: degranulación de mastocitos, que liberan productos tóxicos que lesionan el miocardio y lo inflaman. Cuando cicatriza, se producen trombos en la pared.
  • No hay fibras elásticas.

Miocardiopatía Hipertensiva Sistémica

La HTA provoca hipertrofia concéntrica (sin dilatación) del VI, sin ninguna patología valvular. Con el tiempo, este aumento del grosor de la pared provoca un menor llenado en diástole y, por tanto, menor gasto cardíaco. La HTA (>140/90) está muy relacionada con la aterosclerosis (se favorecen entre sí).

• Macro: hipertrofia concéntrica (igual y simétrica), con grosor mayor de 15 mm, sin dilatación en etapas iniciales. Esto provoca un aumento del cociente grosor/radio de luz y un peso cardíaco elevado.
• Micro: signos de hipertrofia con aumento de tamaño de miocitos (núcleos grandes, irregulares y pleomórficos), y aumento de la fibrosis.
• Con la progresión de la enfermedad, la compensación de la hipertrofia fracasa y el corazón se dilata, dando lugar al típico redondeamiento de la punta (hipertrofia excéntrica).

Insuficiencia Cardíaca Izquierda

Suele deberse a cardiopatía isquémica, HTA o miocardiopatías, produciendo normalmente hipertrofia ventricular con dilatación, y a veces también dilatación de la aurícula izquierda. Provocan:

• Consecuencias anterógradas (relacionadas con la hipoperfusión visceral generalizada):
  • Riñones: la disminución del gasto cardíaco provoca: activación del eje renina-angiotensina, reteniendo agua y sales y produciendo más sobrecarga e insuficiencia. También provoca alteración en la eliminación de compuestos nitrogenados (uremia) y necrosis tubular renal con oliguria y anuria.
  • Cerebro: encefalopatía hipóxica con irritabilidad, pérdida de atención… que puede llegar hasta coma.
• Consecuencias retrógradas (relacionadas con la afectación pulmonar):
  • Pulmones: se produce hiperemia pasiva, con aumento de la presión hidrostática capilar, produciendo salida de líquido al alvéolo (edema alveolar) y al intersticio (edema intersticial).
  • La rotura de capilares ingurgitados provoca que salgan hematíes, cuyos restos de hemosiderina los fagocitan macrófagos del alvéolo (que se llamarán células de fallo cardíaco), y que son expulsados al exterior con el esputo, que será herrumbroso.
  • El edema intersticial puede organizarse dando una fibrosis pulmonar (induración parda del pulmón) con destrucción del lecho capilar y sobrecarga del ventrículo derecho.

Insuficiencia Cardíaca Derecha

Puede ser de dos tipos:

• Complicación de una insuficiencia cardíaca (IC) izquierda: al disminuir el lecho capilar pulmonar, aumenta el trabajo del ventrículo derecho para vencer la presión (sobrecarga de presión).
• Patología primitiva del circuito derecho (cor pulmonale crónico): produce engrosamiento progresivo de la pared del ventrículo derecho (VD). Típico de:
  • Enfermedades del parénquima pulmonar: obstructivas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) o restrictivas (fibrosis).
  • Alteraciones vasculares: tipo vasculitis (Wegener) o microembolias múltiples.
  • Alteraciones de la caja torácica (cifoescoliosis).
  • Vasoconstricción arteriolar pulmonar mantenida (acidosis metabólica).

La insuficiencia cardíaca derecha presenta ingurgitación de los sistemas de drenaje venoso sistémico y portal, con sus correspondientes afectaciones viscerales.

• Hígado: hiperemia pasiva con imagen en nuez moscada, que se asocia a necrosis centrolobulillar si está acompañada de insuficiencia izquierda grave. La evolución es hacia la fibrosis centrolobulillar, la llamada cirrosis cardíaca. En insuficiencias derechas graves y agudas puede haber rotura de sinusoides y necrosis central.
• Riñones: congestión intensa.
• Bazo: esplenomegalia congestiva, que puede ser:
  • Aguda: bazo en pulpa de tomate.
  • Crónica: fibroesplenia con nódulos siderofibróticos de Gandy-Gamna.
• Espacios pleural, pericárdico y peritoneal: derrames serosos, que junto a edema subcutáneo constituyen el anasarca.
• Cerebro: debido a la congestión venosa se produce también encefalopatía hipóxica con irritabilidad, pérdida de atención… que puede llegar hasta coma.

Tetralogía de Fallot

Cardiopatía congénita con shunt derecha-izquierda de incidencia familiar. Representa el 10% de todas las cardiopatías congénitas, y se caracteriza por 4 alteraciones principales: comunicación interventricular (CIV), estenosis pulmonar (infundibular), acabalgamiento aórtico sobre la CIV, hipertrofia del VD.

La CIV + estenosis pulmonar provoca que la sangre vaya hacia la izquierda, dando cianosis. Además, la posición de la aorta sobre la CIV facilita esto.

Si la estenosis es pequeña y flujo es de izquierda a derecha, se le llama tetralogía rosada.

Trasplante Cardíaco

Tras el trasplante cardíaco, el mayor problema es la aparición de rechazo, que puede ser:

• Hiperagudo (24 h): por presencia de anticuerpos circulantes. Corazón rojo oscuro con edema, hemorragia, necrosis e infiltración de neutrófilos, con trombos de fibrina en la circulación.
• Agudo (6 meses): reacción mediada por células, aparece un infiltrado linfocitario focal y luego difuso de linfocitos T, con miocitólisis.
• Crónico (arteriopatía del injerto): afecta a todo trasplantado (aunque el trasplante haya sido un éxito), e implica arterioesclerosis coronaria muy severa, con proliferación de la íntima en vasos epicárdicos y endomiocárdicos. Etiología desconocida.

Mixoma

Neoplasia benigna cardíaca formada por células inmaduras mesenquimales totipotenciales. Aparece sobre todo en la aurícula (principalmente izquierda en 75%). Suele ser esporádico, único y más frecuente en mujeres de edad media.

Es una masa blanda de aspecto gelatinoso y polilobulado, originada en el septo interauricular de la aurícula izquierda. Puede ser de superficie lisa o frondosa.

Puede ser muy grande, y se desplaza por la cavidad movido por la corriente sanguínea, pudiendo obstruir la válvula mitral. Imagen en bola de demolición.

Al microscopio está formado por células lipídicas, células estrelladas dispuestas en una matriz mixoide de mucopolisacáridos (MPS) ácidos.

Clínica: cuadros agudos de edema de pulmón y estenosis valvular (por obstrucción), que desaparecen al moverse éste de nuevo. Si se desprende una parte, puede dar embolias.

Se trata con cirugía.

Miocardiopatía Hipertensiva Pulmonar

Aumento de tamaño del VD secundario a hipertensión pulmonar de causa primitiva pulmonar (cor pulmonare à si la causa primaria es cardiaca NO es cor pulmonare, como en cardiopatías izquierdas que producen fibrosis de paredes alveolares y dan sobrecarga del circuito menor).
Clínica:

-Cor pulmonare agudo: típico de embolia pulmonar masiva. Produce dilatación súbita de cavidades derechas, con fallo agudo del VD y muerte instantánea.

-Cor pulmonare crónico: produce engrosamiento progresivo de la pared del VD. Típico de:

oEnfermedades del parénquima pulmonar: obstructivas (EPOC) o restrictivas (fibrosis). oAlteraciones vasculares: tipo vasculitis (Wegener) o microembolias múltiples.
oAlteraciones de la jaula torácica (cifoescoliosis)
oVasoconstricción arteriolar pulmonar mantenida (acidosis metabólica).
Macro: el aumento de presión derecha se detecta por la presencia de estrías lipídica y placas de ateroma en ramas distales de las arterias pulmonares.

GRANULOMA LETAL DE LA LÍNEA MEDIA
Lesión infiltrante y destructiva necrotizante de la mucosa del tracto respiratorio superior. Puede estar causada por:

• Mucormicosis e infecciones micóticas angioinvasivas.
• Enfermedad de Wegener (que tiene como uno de sus criterios diagnósticos: lesión ulcerativa nasal y de vías respiratorias altas, secundaria a vasculitis necrotizante, con o sin granulomas).
• Linfomas (generalmente de tipo T y angiocéntricos): infiltración alrededor de vasos d linfocitos atípicos q simulan 1 vasculitis (pero no hay necrosis d la pared vascular).
• Enfermedad destructiva de la línea media idiopática: infiltrado inflamatorio inespecífico (agudo y crónico) que contrasta con la agresividad clínica de la lesión.

2.ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO
Conocido como tumor sangrante de la pubertad masculina, ya que afecta principalmente a varones adolescentes (raro en mujeres y adultos), y se asocia a hormonas como testosterona.

-Localizado en la pared posterolateral de la cavidad nasal.

– Se origina en el tejido fibrovascular seudoeréctil de la cavidad nasal, que posee receptores para testosterona (por lo que ésta aumenta el tamaño del tumor), y carece de receptores de estrógenos (que reducen su tamaño).

-Macro: tumor multilobulado, amarillento, con muchas áreas hemorrágicas que acaba ocluyendo la cavidad nasal (destruye cornetes, rellena la nasofaringe, desplaza el paladar…), por lo que es muy destructivo (incluso puede afectar a orbita, cráneo, esfenoides), con alta agresividad local.

-Micro: sin embargo, histológicamente es benigno: oLos vasos grandes que lo componen no tienen fibras elásticas en la pared, y la capa muscular es incompleta e irregular. Los vasos pequeños no tienen musculo liso.
oEl tejido conjuntivo es fibroso, con fibroblastos estrellados y mastocitos, y sin glándulas submucosas en el seno del tumor.
oCon el tiempo, los vasos se hacen más cavernosos y aumenta la colagenización (aspecto menos vascularizado), haciendose mas fibrosos.

– Tratamiento: muy sangrantes si se toma una biopsia. Debe hacerse angiografía para delimitar la lesión, y después exéresis amplia. Las recidivas son muy frecuentes (y el tratamiento con estrógenos ayuda a la curación).
CARCINOMA VERRUCOSO DE LARINGE.
Es un carcinoma que se localiza en la cuerda vocal. Tiene importantes signos de malignidad: tamaño grande, fuertemente adherido a la cuerda, firme, incluso pétreo de consistencia. Sin embargo, encontramos un epitelio plano estratificado con crecimiento expansivo, no infiltrativo y sobre todo sin atipias. A pesar de todo, siempre diagnostica benignidad. Se considera una lesion de origen viral, y debe actuarse de una manera conservadora con cordectomía simple, pues nunca metastatizan.PSEUDOSARCOMA DE LARINGE
Tipo de carcinoma de laringe que se origina casi siempre en la cuerda vocal. br />

-Macro: forma polipoide (a veces se confunde con leiomioma o histiocitoma polipoide).

-Micro: se le llama carcinoma con estroma pseudosarcomatoso, y suele ser un carcinoma in situ (o microinvasivo) con exagerada reacción estromal, pareciendo un sarcoma (se confunde).

– Evolución: naturaleza benigna, siendo un tumor poco agresivo (pocas veces metastatizan). Por tanto, tratamiento conservador (cordectomía simple).

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Es la oclusión de arterias pulmonares por trombos (casi siempre embolias; los trombos primarios son raros, sólo se dan en HP con ateromatosis asociada, o se producen trombos primarios tras la oclusión por un embolo).
Las consecuencias dependen del tamaño del embolo, y del estado circulatorio general. Puede ocurrir:

• Que no pase nada: émbolos pequeños y pasivos, impactan en vasos pequeños pero con buen aporte vía bronquial, por lo que no hay isquemia distal ni infarto (si acaso, hemorragia). Van cerrando el circuito y sobrecargan el circuito dando HT pulmonar a la larga.
• Muerte fulminante: émbolos grandes, impactan en la arteria pulmonar principal e interrumpen el flujo: hay infarto fulminante (el corazón se para, y hay dilatación sin hipertrofia: cor pulmonare agudo). No hay necrosis (ya que no hay tiempo). El parenquima pulmonar es normal.
• Infarto pulmonar (10%): émbolo mediano (no compromete la vida fulminantemente) junto a déficit de circulación general (provoca que la vía bronquial no pueda compensar), provoca infarto por obstrucción de una rama de arteria pulmonar. Hace falta una patologia pulmonar previa (EPOC…).
  Morfología de la embolia pulmonar:
• Abrimos los vasos pulmonares con tijera, debemos comprobar la arteria pulmonar para detectar grandes émbolos.
• Si proceden de las piernas (90%), tienen estructura de trombos venosos (corriente circulatoria lenta): trombos mixtos con líneas de Zhan mal definidas, y grandes porciones de trombo rojo.
• Si obstruyen la arteria pulmonar totalmente, se forma un trombo rojo localmente, hasta la próxima colateral.

MICRO DE LAS LESIONES DEL ASMA BRONQUIAL Y DE LA HTP
En la HP son los de arriba; en el asma están en el T8 (aquí un resumen).
– Espirales de Curschmann (cilindros mucosos pintando bandas de broncoconstricción).

– Moco con muchos eosinófilos con cristales romboidales de Charcot-Leyden (granulaciones).

– Pared bronquial con edema, engrosamiento hialino, infiltrado de eosinófilos, aumento de las glándulas e hiperplasia muscular.

– Puede acabar desarrollando enfisema y bronquitis crónica.

NEUMONÍA LOBAR
Neumonía con consolidación de un lóbulo completo (o parte); al contrario que la bronconeumonía que tiene distribución parcheada, múltiple e irregular. Típica del lóbulo inferior. Causada 90% por neumococo. Típica en todos los grupos de edad (más en lactantes, ancianos e ID).
Morfología: está formada por 4 etapas:

– CONGESTIÓN·HEPATIZACIÓN ROJA·HEPATIZACIÓN GRIS ·RESOLUCIÓN u ORGANIZACIÓN.
Macroscópicamente: 
– Congestión: fase inicial, es una congestión pulmonar pero localizada a un lóbulo (zona aumentada de color y rezuma sangre).

-Hepatización:

oSuperficie de pulmón afectada con pleuritis fibrinosa.
oEspacio pleural afectado con liquido turbio (aspecto de liquido de lavar carne).
oColor: primero rojo intenso, luego grisáceo (hepatización roja à gris).
oNormalmente se observan zonas con distinta evolución (y por tanto, distinto color), a modo de tablero de ajedrez.

– Resolución
Microscópicamente: 
– Congestión vascular: en la luz alveolar hay liquido de edema y pocos neutrófilos, hematíes y redes de fibrina.

-Hepatización roja: en la luz alveolar hay muchas células (sobre todo hematíes) y fibrina.

-Hepatización gris: hacia el 4º día, desaparecen los hematíes poco a poco y aparece una densa malla de fibrina, con neutrófilos atrapados. Estos filamentos de fibrina se tiñen con Hematoxilina Fosfotúngstica de Mallory (donde se ve como atraviesan los tabiques alveolares a través de los poros de Kohn).

– Resolución: la fibrina debe desaparecer en una semana (tras realizar su función: atrapar bacterias, dar anclaje a PMN…), y desaparece por digestión enzimática de PMN y la fagocitosis de los restos por macrófagos, con eliminación completa del exudado a los 10 días del inicio.

– Si no se produce la resolución: hay curación por segunda intención, con sustitución de la fibrina persistente por tejido fibroso cicatricial, dando lugar a: oNeumonía organizada o carnificada: si la fibrosis ocupa la luz de los alveolos.
oFibrosis intersticial difusa: el tejido cicatricial se adhiere a la pared de los alveolos.

-Con la reacción pleural ocurre igual: O bien desaparece la fibrina (fibrinólisis y digestión), o persiste y se sustituye por tejido fibroso, dando adherencias entre las dos pleuras.
BRONCONEUMONÍA
Neumonía de distribución irregular, parcheada, afectando generalmente a más de un lóbulo (al contrario que la lobar, que es localizada en un lóbulo). Se afecta al parenquima periferico al bronquio: carácter nodular.

– Suele ser por una infección en los bronquiolos que se extiende a los alveolos adyacentes, debido a estafilococos, G-…

-Suele afectar a más personas debilitadas (más frecuente que la neumonía lobar): lactantes, ancianos, ID.

-Macro: focos de condensación de distinto tamaño, y entre ellos parénquima normal. Afecta más a lóbulos inferiores (bilateral). Se palpa mejor que se ve.

-Micro: en la luz de bronquios, bronquiolos y alveolos hay exudado inflamatorio (de sobre todo PMN).

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
Neumonía producida por un hongo oportunista, muy común en pacientes con SIDA.

• Macro no diferenciadora: hay espacios alveolares llenos de material eosinófilo agujereado (que son los microquistes del germen).
• Se tiñen con metenamina plata de Gomori, que tiñe los gérmenes de color negro.
• Los tabiques están un poco engrosados, con mínimo infiltrado celular.

ASPERGILOSIS PULMONAR
Es la infección por hongos más frecuente en los pulmones. Hay tres variedades:

ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA: oTípica de inmunodeprimidos (quimioterapia, trasplantes de medula ósea…).
oEl aspergillus coloniza las paredes de los bronquios, llega a los vasos pulmonares, los infiltra y forma trombos, dando infartos múltiples.
oDe ahí van, vía hematógena, a todos los órganos, dando el mismo cuadro: invasión
arterial, trombosis e infartos (corazón, cerebro, riñón…).
oEl aspergillus se tiñe (color azul con H-E; negro con metenamina de plata), en forma de filamentos ramificados.
MICETOMA: oProliferación de aspergillus en una cavidad preexistente (cavidad TBC, bronquiectasias, quistes…), dando una pelota de hongos en la luz de la cavidad. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA: oExacerbación de las crisis en asmáticos debido a la entrada de aspergillus a los
pulmones, por una reacción de hipersensibilidad tipo i ante sus antígenos.

EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)
Enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo, que normalmente es progresiva y parcialmente reversible, desde tráquea a bronquiolos respiratorios.

Puede haber también hiperreactividad bronquial.

Provoca un aumento de las resistencias pulmonares y una disminución del flujo espiratorio máximo, dando disnea.

Está formada por enfisema y bronquitis crónica.
A)ENFISEMA
Aumento del tamaño de los espacios aéreos más allá de los bronquiolos terminales (anormal y permanente), con rotura de tabiques alveolares, pero SIN FIBROSIS. Hay varios tipos:

CENTROLOBULILLAR: el más común (95%) y el más asociado al tabaco.

oLocalización: zonas apicales y posteriores del pulmón.
oMorfología: afecta a la porción central de los lobulillos, con rotura de tabiques
alveolares (por tanto, menor número de alveolos), pero sin fibrosis.
oEtiología: hay dos subtipos:
– Asociado a neumoconiosis de mineros: Etiología: en mineros, por depósito de carbón, hematita, grafito… Hay mucho depósito de polvo negro de carbón en el centro del lobulillo, con discreto aumento del tejido conjuntivo; alrededor, dilatación de alveolos. Cuando evoluciona, se forman nódulos estrellados de Gough (negros y palpables); y alrededor de ellos, área de enfisema (todo en el centro del lobulillo).
– Población no minera (enfisema centrolobulillar propiamente dicho): Etiología: asociado a inflamación de los bronquiolos respiratorios (la bronquiolitis y el tabaco es la responsable del enfisema); no se asocia a fibrosis.

PANLOBULILLAR: oLocalización: zonas basales y anteriores del pulmón.
oMorfología: afecta a todo el lobulillo, con rotura de tabiques (y coalescencia de alveolos, dejando pocos pero muy grandes), pero sin fibrosis intersticial.
oEtiología: relación clara con:
Humo del tabaco: debido a que su inhalación provoca:

– Mayor llegada y atrapamiento de PMN en zonas basales.

– Liberación de elastasa por los PMN.

– Aumento de la actividad elastasa de las proteasas de los macrófagos.

– Inhibición de la actividad antielastasa de la alfa-1-antitripsina.
Déficit congénito de alfa-1-antitripsina (potente inhibidor de la elastasa, una proteasa liberada por los PMN).

B)BRONQUITIS CRÓNICA (o bronquiolitis, ps es mas bien del bronq terminal).
Enfermedad caracterizada por tos productiva mínimo 3 meses seguidos en 2 años consecutivos. La expectoración es mucosa o mucopurulenta (si hay sobreinfección bacteriana).

• Etiología: frecuente en fumadores y habitantes de ciudades contaminadas, provocando: oEPOC oCor pulmonare crónico oDisplasia del epitelio bronquial (precursora del cáncer de pulmón).
• Patogenia: Es necesaria una agresión externa (inhalación de partículas irritantes y la infección), que provoca la activación mucociliar del epitelio cilíndrico seudoestratificado. Este aumenta la cantidad de moco, aumentando el número de células caliciformes secretoras de moco y el grosor de las glándulas mucosas. Esto provoca la obstrucción de conductos aéreos, provocando infecciones de repetición.

– Macro: Hiperemia (aumento vascularización) de la mucosa bronquial, con obstrucción de la luz por secreción mucosa/mucopurulenta.

– Micro: Aumento de células secretoras de moco por: ··Metaplasia mucosa (cambio de células epiteliales por caliciformes). Hiperplasia de glándulas mucosas. Índice de Reid: espesor glándulas mucosas/espesor pared (normal 0,4).>
-Si hay bronquiolitis: hay clínica precoz y grave de obstrucción crónica de vías.
-Si hay obstrucción: suele darse enfisema a la vez, con fibrosis de la pared de los bronquiolos, y bronquiolitis obliterante (yemas conjuntivas que obstruyen la luz
de los bronquiolos).
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE BRONQUITIS CRÓNICA Y ENFISEMA
· SIMILITUDES:
o Tanto la bronquitis crónica como el enfisema son dos de las enfermedades más importantes en la producción de EPOC, estando principalmente asociadas al consumo de tabaco y a la irritación e inflamación que este provoca en las vías aéreas.
o Ambas enfermedades, debido a estar asociadas al tabaco, suelen presentarse juntas en personas adultas (>40 años) y provocan un cuadro clínico caracterizado x disnea.
o Provocan obstrucción al flujo aéreo progresiva y parcialmente reversible, desde la tráquea a los bronquiolos respiratorios, dando un aumento de las resistencias
pulmonares y una disminución del flujo espiratorio máximo.
o Ambas enfermedades se diagnostican con las mismas técnicas (clínica, radiografía,
espirometría y gasometría); además, el tratamiento en ambos es oxigenoterapia.
o Si hay bronquitis con obstrucción, también suele haber enfisema y fibrosis.
· DIFERENCIAS:
o La producción de la obstrucción es distinta: El enfisema es por agrandamiento permanente de más allá de los bronquiolos terminales (con rotura de tabiques y coalescencia de alveolos, con o sin fibrosis). La bronquitis es por aumento del moco por la inflamación crónica de la mucosa.
o En la BC hay expectoración abundante (mucosa o mucopurulenta), en enfisema no.
o Además del tabaco, un factor etiológico importante en el enfisema es el déficit de alfa-1- antitripsina; en la BC son las infecciones de repetición.
o El perfil clínico de los pacientes es diferente, habiendo dos:
– Pink Puffer (enfisema): paciente 60 años, astenia, disnea precoz, poca alteración
gasometría, signos de hiperinsuflación, resistencia de vía aérea poco alterada.
– Blue Bloatter (BC): paciente 50 años, sobrepeso, disnea tardía, grave alteración gasometría, cambios radiológicos crónicos y cor pulmonare agudo.

ASMA BRONQUIAL          sdra
Enfermedad en que las vías aéreas son hiperreactivas, dando lugar a ataques agudos de broncoconstricción reversible (que provocan disnea, tos y sibilancias). Entre los ataques, el individuo está asintomático; si los ataques no remiten (status asmaticus) suele producirse la muerte.

– Tipos: hay dos:

oAsma extrínseco (alérgico): reacción de hipersensibilidad tipo I, por exposición a un
antígeno extrínseco. Ej.: asma atópico, asma profesional, aspergilosis alérgica BP…
oAsma intrínseco: mecanismos no inmunitarios (aspirina, infecciones, frio, ejercicio…

– Morfología: oMacro: mucha distensión pulmonar, con oclusión de los bronquios por tapones de moco espeso y adherente. Puede haber zonas de atelectasia.
oMicro: encontramos: Espirales de Curschmann: cilindros mucosos helicoidales, dibujando las bandas de broncoconstricción en las zonas de pared bronquial sin cartílago. Moco con muchos eosinófilos y cristales romboidales de Charcot-Leyden
(granulaciones de los eosinófilos). Los dos anteriores aparecen tanto en el pulmón como en el esputo. También encontramos una Pared bronquial con edema, engrosamiento hialino, infiltrado de eosinófilos, aumento de las glándulas e hiperplasia muscular. Pueden acabar desarrollando enfisema (por hiperinsuflación excesiva) y bronquitis crónica (por sobreinfección bacteriana).
SÍNDROME DEL DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA)
Lesión alveolar y capilar difusa, que provoca insuficiencia respiratoria brusca (con cianosis e hipoxemia) refractaria a oxigenoterapia. Puede empeorar y afectar a estructuras extrapulmonares.
– Etiología: suele ser una complicación de enfermedades que afectan al pulmón: oLesión pulmonar directa: infecciones (virus), inhalación (gases, humos, oxígeno),
intoxicación de fármacos, broncoaspiración gástrica, semiahogamiento.
oProcesos generalizados: shock, sepsis, quemaduras, CID, sobredosis de narcóticos.

– Patogenia: oEstos procesos provocan lesión difusa d la pared d alveolos y capilares alveolares.
oEsto provoca aumento de permeabilidad capilar, con exudado fibrinoso, que provoca edema intersticial e intraalveolar (dando depósitos hialinos en la luz alveolar).
oLos neutrófilos se agrupan en las luces capilares, y provocan la liberación de enzimas proteolíticas y metabolitos tóxicos, destruyendo de las células endoteliales.

– Morfología: oMacro: pulmón aumentado de peso y consistencia, por el abundante liquido de edema (parecido a edema pulmonar o bronconeumonía).
oMicro: vemos: Edema intersticial y alveolar. Depósitos hialinos (membranas hialinas) en el interior de los alveolos. Alternancia de alveolos colapsados y distendidos (por la obstrucción de bronquiolos respiratorios, que provoca una dilatación compensadora).

FIBROSIS PULMONAR
Se llama así a la neumopatía intersticial difusa, una lesión irreversible que es la vía final común de muchos procesos que afectan al pulmón. En términos generales:

• Morfología: caracterizado (macro) por pulmón en panal de miel y (micro) por una fibrosis difusa que afecta al intersticio pulmonar.
• Clínica: baja captación de oxígeno, baja capacidad pulmonar y distensibilidad pulm.
• Rx: infiltración difusa d nodulillos o líneas pulmonares, o patrón rx en vidrio esmer.
• Patogenia: estos caminos (que llevan a la vía final común) pueden ser:

oOrganización de un infiltrado intersticial: Causa: neumonitis o alveolitis (histiocitosis X, sarcoidosis, alveolitis alérgicas). Presencia de neutrófilos en paredes alveolares (por activación del complemento o activación por macrófagos alveolares); estos neutrófilos liberan mediadores. Estos mediadores lesionan células del parénquima y provocan 1 proliferación d fibroblastos con aumento d colágeno, provocando fibrosis.
oOrganización de exudado intraalveolar: Causa: exudado fibrinoso alveolar no eliminado (de una neumonía o SDRA). Al no eliminarse, se incorpora a la pared alveolar (por proliferación de neumocitos), dando inflamación crónica proliferativa. Esto provoca organización del exudado con fibrosis de tabiques.
oInhalación de polvo fibrogénico: Causa: inhalación de polvo de sílice y asbesto (sustancias fibrogénicas). Estas sustancias no son degradables con inflamación aguda, provocando una activación persistente de macrófagos q provoca fibrosis intersticial.
oLinfedema crónico: Causa: aumento de presión en los capilares pulmonares. Este aumento provoca un aumento de líquido en el intersticio (que no puede
drenar el sistema linfático), provocando una estimulación de fibroblastos con
depósito de colágeno. Ej.: induración parda del pulmón.

– Clasificación: según tengan: oCAUSA CONOCIDA: Por inhalación: polvos inorgánicos (silicosis, asbestosis, neumoconiosis), orgánicos (alveolitis alérgica extrínseca) o gases/humos (oxigeno, tolueno). Por fármacos (quimioterápicos, antibióticos, antiarrítmicos, tóxicos…). Por infecciones (virus, bacterias, parásitos…).
oCAUSA DESCONOCIDA: Fibrosis pulmonar idiopática (enfermedad de Hamman-Rich),Sarcoidosis, Histiocitosis X, Síndrome de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idiopática, Fibrosis asociada a colagenosis, neumonía intersticial descamativa…
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (ENF. HAMMANN-RICH)
Es un tipo de fibrosis intersticial difusa de causa desconocida (normalmente se debe a que son muy evolucionadas, y han desaparecido lesiones previas que habrían permitido el diagnostico).
– Morfología: Macro: hay dos tipos:
Tipo 1: SIN DILATACIÓN de espacios aéreos. Pulmones retraídos, con aumento de peso y de consistencia. Superficie bollosa. Coloración muy negra (como en el resto de fibrosis pulmonares).
Tipo 2: CON DILATACIÓN de espacios aéreos. Patrón panal de miel radiológico y morfológico, con pulmón mamelonado con grandes áreas quísticas en zonas subpleurales. Consistencia blanda (al corte, se ve que se ha sustituido la trama por
espacios aéreos que parecen un panal). Color también muy negro. 

Micro: vemos: Engrosamiento de tabiques por fibrosis, provocando dilatación de bronquiolos respiratorios (en forma de saco, tapizadas por epitelio cilíndrico que sufre metaplasia escamosa): son, por tanto, auténticas bronquioloectasias. *Diferencia con enfisema: en enfisema hay cavidades, pero las paredes son delgadas y sin fibrosis*. Infiltrado linfoplasmocitario difuso o parcheado. En la luz alveolar hay neumocitos tipo II y macrófagos. Las neumonías intersticiales con gran componente descamativo se llaman neumonía intersticial descamativa, y mejoran con corticoides.

SARCOIDOSIS           HISTIOCITOSIS
Enfermedad sistémica idiopática, caracterizada por granulomas epitelioides no caseificantes.

-Etiología: alteración inmunológica de causa desconocida (se piensa HLA, infecciones…).

-Patogenia: aumento de la proporción entre linfocitos cooperadores y supresores (10/1, siendo 2/1 normal), provocando una falta de control inmunológico con estimulación de linfocitos B, hipergammaglobulinemia y atracción de monocitos. Esto provoca:

oPresencia en el esputo de hasta un 40% de linfocitos (en afectación pulmonar)
oFormación de alveolitis, granulomas y fibrosis terminal en el pulmón.

– Clínica: puede haber regresión espontanea (75%) o evolución progresiva (25%), donde hay criterios pronósticos según las manifestaciones torácicas: oEstadio I: adenopatías hiliares.
oEstadio II: adenopatías hiliares + lesiones pulmonares.
oEstadio III: solo lesiones pulmonares (peor pronóstico).
– Morfología: oMacro: fibrosis pulmonar (patrón panal de miel), ganglios linfáticos aumentados.
oMicro: en cualquier territorio orgánico (piel, ganglio…) hay granulomas sarcoideos, formados por cumulo de células epitelioides y células gigantes multinucleadas
(de Langhans), sin necrosis caseosa central. Las células epitelioides contienen en su citoplasma: Cuerpos asteroides: formaciones en araña, formados por fibras colágenas entrecruzadas. Presentes sobre todo en células de Langhans./Cuerpos de Schaumann: formaciones conchoides, formados por depósito de una sustancia mucopolisacárida con afinidad por el calcio (se calcifican) y por el hierro (se depositan sobre ella sales férricas).
En la periferia del granuloma hay corona de linfocitos rodeada de fibrosis concéntrica.
oLocalización: en el pulmón, los granulomas están en intersticio (cerca de la pared de
los alveolos, bronquios y vasos, a los que a veces invaden).
HISTIOCITOSIS X PULMONAR
Proliferación de células de Langerhans en el pulmón (iguales a las de la piel). La afectación puede ser:

– Sólo pulmonar: granuloma eosinófilo pulmonar: oProvoca engrosamiento parcheado de paredes alveolares por linfocitos, células
plasmáticas y células de Langerhans, con muchos eosinófilos.
oEn las zonas de lesión hay en la luz alveolar muchos macrófagos (cargados de polvo de carbón y hierro).
oCélulas de Langerhans: son células mononucleadas acidófilas, con núcleos polilobulados y positivas a la proteína S-100. Poseen en su citoplasma gránulos de Birbeck: estructuras membranosas con forma de raqueta de tenis.
– Afectación pulmonar + otros territorios: granuloma eosinófilo múltiple. oSuele haber afectación ósea (osteolítica). También puede haber enfermedad de Hand-Schuller-Christian: afectación ósea osteolítica, diabetes insípida (por afectación
hipófisis) y exoftalmos.

NEUMOCONIOSIS
SILICOSIS
Es una neumoconiosis (enfermedad por inhalación de polvo) debido a la inhalación de sílice (principalmente en forma de cuarzo). Tiene una alta prevalencia y conlleva incapacidad pulmonar.

Patogenia:

oInfluyen la composición del polvo (silicosis de polvo puro o de polvo mixto) y su
cantidad (ya que todo el mundo posee cristales de sílice, pero es necesaria una
exposición continuada de 100µg/m3 para desarrollar la enfermedad)
oLos macrófagos fagocitan las partículas, estimulando la fibrogénesis. Además: Unos macrófagos transportan (vía hemática o linfática) a ganglios, hígado y bazo. Otros permanecen en el pulmón, y pueden:

– Morir, dejando sílice libre para una nueva fagocitosis.

– Vivir, segregando mediadores (IL-1 y TNF-á) que activan LT y fibroblastos. oLos LT sintetizan mediadores (IFN-ã y factor activador de macrófagos) que estimulan la respuesta, reclutando más macrófagos que estimulan más fibroblastos y colágeno. Además los LT estimulan la proliferación de LB provocando una respuesta
linfoproliferativa focal inespecífica.
Morfología: alteraciones características: oCavidad pleural: con adherencias múltiples que cierran toda la cavidad.
oColoración: muy negra, por acumulación de pigmento antracótico (del carbón, no es
debido al pigmento de sílice, aunque estos mineros no sean de carbón), debido a: El sílice provoca rigidez y dificulta los movimientos pulmonares (entra carbón). La gran cantidad de macrófagos inespecíficos (fagocita todo tipo de polvos). La obstrucción linfática (dificulta la eliminación normal del pigmento de carbón).
oPulmón: encontramos en la superficie áreas deprimidas y nódulos palpables (lesión elemental), que en orden de evolución son:
1º CONIOSIS (nódulos conióticos): cúmulos de macrófagos separados por fibras
de reticulina, formados por cristales de sílice, pigmento antracótico (carbón) y
férrico (requisito para inicio de la fibrogénesis); localizados en áreas de menor
movilidad (interacinares, peribronquiales, perivasculares y subpleurales).
2º FIBROCONIOSIS: mayor afectación, con cúmulos de macrófagos separados de
mucha trama de reticulina y colágeno.
3º NÓDULOS ESCLEROHIALINOS: mucha mayor colagenización e hialinización.
Hay varios tipos, según la disposición del colágeno: (tabla)
NÓDULO DE GOUGH / NÓDULO SILICÓTICO CLÁSICO/ NÓDULO MIXTO (COMPUESTO)
– Típico de la neumoconiosis de mineros del carbón (no de la silicosis). Típico de formas puras de silicosis. Típico de las silicosis de polvo mixto.
– Se le llama nódulo estrellado: fibras colágenas desordenadas (en todas direcciones).
Centro: tejido fibroso denso hialinizado con colágeno concéntrico; Periferia: corona de macrófagos (cargados de sílice) con linfocitos y células plasmáticas.
Centro: capas concéntricas de colágeno hialinizado; Periferia: prolongaciones de
macrófagos en forma de estrella, en una red de colágeno y reticulina;
– Cotorno: —–. Contorno: neto y redondeado. Contorno: estrellado (irregular)
§Evolución de las lesiones nodulares:
– Aumento de tamaño con hialinización central, calcificación y necrosis. También aparecen cristales de colesterol en el centro. Los nódulos terminan confluyendo, dando masas. Si son de >3cm se les llama fibrosis masiva.
o Vasos: la fibrosis puede producir endarteritis obliterante, o incluso si atraviesa la pared, diseminación hematógena del polvo (produciendo afectación extrapulmonar,
principalmente hepatoesplénica, al fijarse a los macrófagos de los sinusoides).
o Ganglios: afecta no solo a cadenas torácicas, sino también abdominales y cervicales.
1º Histiocitosis sinusal (macrófagos con sílice, carbón y hierro en ganglios).
2º Nódulos silicóticos (como los del pulmón, también confluyen).

ASBESTOSIS
Neumoconiosis por inhalación de asbesto que puede, además de producir fibrogénesis (como las demás neumoconiosis), iniciar y promover la formación de tumores.

• Patogenia: Penetración y depósito de fibras rígidas inhaladas, sobre todo en las bifurcaciones de pequeñas vías y conductos respiratorios. Los macrófagos fagocitan y activan mediadores fibrogénicos, provocando fibrosis intersticial difusa (no nodular, como en la silicosis), que comienza subpleuralmente y en campos pulmonares inferiores (al contrario que en la silicosis).
• Morfología: fibrosis intersticial difusa pigmentada de negro (pigmento antracótico del carbón).

o1º fibrosis rodeando bronquiolos respiratorios y conductos alveolares, 2º deforma y
altera el pulmón (dando pulmón en panal de miel, con huecos rodeados de fibrosis).
oHay cuerpos de asbesto o ferruginosos: bastoncillos alargados dorados que se tiñen con reacción de Perls (mostrando un filamento central traslucido).
PROGRESIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN Y CORRELACIÓN ANATOMOCLÍNICA
La clínica del cáncer de pulmón se puede dividir en:

-Clínica debida a la morfología del tumor: oUlceración bronquial = hemoptisis.
oObstrucción bronquial = atelectasia pulmonar y abscesos o neumonías resistentes.
-Clínica debida a la invasión: atraviesan la pared bronquial e invaden estructuras adyacentes, provocando clínica según la estructura invadida. oCarcinomas centrales: invaden mediastino, provocando: Plexo simpático cervical = Síndrome de Horner (ptosis, miosis, sequedad ocular)//Nervio recurrente laríngeo izquierdo = parálisis de cuerdas vocales y voz bitonal.//Esófago = disfagia.//Vena cava superior = venas ingurgitadas con cuello azulado y tumefacto.//Nervio frénico = parálisis diafragmática.
oCarcinomas periféricos: invaden la pleura = derrames pleurales.

-Metástasis ganglionar: el tumor alcanza primero ganglios hiliares, luego traqueobronquiales (carina), ascienden a paratraqueales hacia el conducto torácico, llegado a la circulación general. oEn su camino, se encuentra el ganglio supraclavicular derecho o ganglio de Virchow.
oLa alta frecuencia de anastomosis favorece metástasis ganglionares bilaterales.
-Metástasis a distancia: por invasión de venas pulmonares o de vena cava (a través del conducto torácico), provocando metástasis suprarrenales, hepáticas, óseas, cerebrales, renales…

CLASIFICACIÓN DE LA OMS DEL CÁNCER BRONCOPULMONAR     carcinoma pulmon

• Carcinomas epidermoide (carcinoma de células escamosas). el + frecuente.
• Carcinoma microcítico (oat cell y combinado) o carcinoma indiferenciado d cels peq.
• Adenocarcinoma (acinar, papilar, solido, mixto y bronquioalveolar)
• Carcinoma no microcítico de célula grande (neuroendocrino y basaloide)
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma sarcomatoide
• Tumor carcinoide (típico y atípico)
• Tumores tipo de glándula salival (mucoepidermoide, adenoidequístico y epitelial-mioepitelial).
• Metástasis.

CARCINOMA DE PULMÓN
·CARCINOMA EPIDERMOIDE:

oEl más frecuente (75%). Muy relacionado con el tabaco. Predominio masculino.
oLocalización: Preferentemente central (con extensión a tejidos adyacentes, pudiendo comprimirlos, dando neumonía, atelectasia…). Los periféricos aparecen como nódulos definidos, que pueden necrosar o dar reacción cicatricial pleural).
oMorfología: son blanquecinos, con aspecto caseoso (debido a la queratina que
producen), formados por células escamosas con tendencia a la queratinización.

CARCINOMA MICROCÍTICO: oSegundo más común (20%). Muy relacionado con el tabaco. Igual por sexos.
oLocalización: preferente central. Origen en el sistema neuroendocrino difuso del epitelio bronquial, o en células madre endodérmicas con características neuroendocrinas.
oClínica:
Clínica típica de cualquier cáncer de pulmón (compresión e invasión).
Extensión linfática precoz, directa y retrograda, a la periferia del pulmón.
A veces, síndromes endocrinos por secreción hormonal.
oMorfología:
Macro: hay 4 patrones de crecimiento: difuso subepitelial (no hay masas
reconocibles), difuso con nódulos múltiples, nodular central y nodular periférico.
Micro: crecimiento difuso (en sabanas, tractos o seudorrosetas) de células
pequeñas (por eso es microcítico), intermedias o mixtas.
Índice proliferativo muy alto, con mitosis, atipias y necrosis frecuentes.
Carcinoma microcítico combinado: posee áreas escamosas, glandulares…
Inmunohistoquímica: positivas para marcadores epiteliales y
neuroendocrinos, enolasa neuronal específica y moléculas de adhesión celular neuronal. Al ME: hay gránulos de neurosecreción.
– Origen: relación con mutaciones en oncogén myc, antioncogen rbl y p53.
o Supervivencia: baja (aunque ha mejorado con quimioterapia intensiva).

CARCINOMA PULMON PARTE 2

ADENOCARCINOMA:
oTercero más común, con incidencia en aumento. El más común en mujeres y no
fumadores, aunque el tabaco es importante en su producción.
oLocalización: principalmente periférica, produciendo derrames pleurales precoces (a veces, difícil DD entre metástasis de adenocarcinoma y el mesotelioma, usar IHQ).
oOrigen: diverso (de células glandulares: célula bronquial superficial, caliciformes,
glandulares, células de clara y neumocitos tipo II).
oPronostico: mejor que el de otros, aunque depende de las mutaciones (mejor en EGFR, peor en k-ras, importancia valorar el índice proliferativo y tipo histológico).
oMorfología: células crecen formando glándulas, que a veces echan mucina a la luz.
Hay un tipo especial, el CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR:
··Origen: células de clara o neumocitos tipo II.
·Morfología: células poco atípicas, vacuoladas, formando papilas. No destruye la
trama alveolar, sino que la usa para crecer por la parte interna del alveolos,
rellenando su luz de moco, provocando un patrón neumónico, que le permite
progresar por la vía aérea (además de dar metástasis linfáticas y a distancia).
– Progresión: se comportan como metástasis tardías, baja supervivencia.
CARCINOMA NO MICROCÍTICO DE CÉLULA GRANDE
o Baja incidencia, representan variantes escamosas o glandulares indiferenciadas.
o Localización: periférica. Tumores bien delimitados.
o Características moleculares similares al microcítico, pero morfológicamente con células grandes.
o Hay una variante de características neuroendocrinas, detectable con IHQ.
TUMOR CARCINOIDE
o Carcinoma de bajo grado, sin relación con el tabaco. Presente en adultos jóvenes.
o Localización: central. Origen en células endocrinas de bronquios principales y
conductos de las glándulas mucosas. Es la forma más benigna del mismo.
o Morfología: crecimiento en reloj de arena, con ¾ intramucoso y el resto crece
ocluyendo el bronquio, y dando hemoptisis y síntomas obstructivos. Infiltrante.
o Tipos: pueden ser típicos o atípicos (mitosis, necrosis, atipias…). Es un tumor
localmente invasivo, y los atípicos dan metástasis linfáticas. 
METÁSTASIS:
o Son los tumores más frecuentes del pulmón. Proceden de mama, tiroides, hígado…

LEUCOPLASIA
Lesión blanquecina de la mucosa bucal que no se desprende por frotamiento, y que no puede deberse a otra enfermedad. Afecta a varones de 30-50 años.

• Diámetro > 5mm.
• Causa más importante: tabaco, que lesiona las células epiteliales (tanto por el calor local como por las sustancias que desprende, que dañan el epitelio). Dejando de fumar desaparece el 60%.
• Morfología: área blanquecina, lisa, de forma nodular o verrucosa.

oEs necesario hacer una BIOPSIA SIEMPRE para catalogarla (para diferenciarla de
queratosis, hiperplasia, displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor).

– El 5-10% puede malignizar, siendo precursora de carcinomas epidermoides d boca.

-Se le llama eritroplasia cuando es rojiza y de aspecto aterciopelado, y suele contener un carcinoma epidermoide in situ (>50% de casos).

PAPILOMA ORAL
Es el tumor benigno mas frecuente en la boca. Suele ser una masa blanquecina o rosada, de morfologia en coliflor, que se localiza en casi el 35% de los casos en la uvula y paladar blando.
Etiologia: relacionada con la infeccion x el virus del papiloma, st x los genotipos 6 y 11.
Micro: crecimiento epitelial exofítico con multiples proyecciones papilares, las cuales estan constituidas por nucleo central fibro-vascular tapizado por epitelio escamoso, que muestra fenómenos de hiperqueratosis, paraqueratosis u ortoqueratosis, y en ocasiones cambios displasicos.
RESTOS DEL CONDUCTO TIROGLOSO Y TIROIDES LINGUAL.
Este conducto va desde el agujero ciego hasta el cartilago hioides, y representa la migración embrionaria de las celulas que formaran el tiroides adulto.
La persistencia de restos epiteliales en este trayecto puede formar quistes, tapizados por epitelio plano estratificado y/o cilindrico, que se acompaña de agregados de tejido linfoide, glandulas mucosas y, en algunos casos, foliculos tiroideos con contenido coloide.
Si hay un fallo en la migración del tiroides, este puede ubicarse de manera ectpica en cualquier parte del trayecto, denominandose tiroides lingual cuando se localiza en la base de la lengua. Se trata de nodulos duros que se encuentran en la linea media.
SIALOLITIASIS
Presencia de cálculos en las glándulas salivares (sobre todo a la glándula submaxilar, 80%). El cálculo produce obstrucción de conductos, dando dilatación y provocando dolor que aumenta al comer. Todo esto predispone a infecciones. No tan rara.

SIALOADENITIS
Inflamación de las glándulas salivares, de origen bacteriano, viral o autoinmune.Tipos:

– Aguda bacteriana: Suele llegar vía ascendente (desde flora bucal), secundarias a obstrucciones o síndrome seco (xerostomía). La glándula aparece roja, edematosa y puede formar abscesos.

– Epidémica: Típica de virus, como la parotiditis epidémica (síndrome febril + afección parotídea, páncreas, testículos en niños). Glándula con denso infiltrado inflamatorio y focos de hemorragia y necrosis de acinos.

– Crónica: pueden ser:

Inespecíficas: con infiltrado linfocitario + fibrosis alrededor de los ductos + atrofia de
acinos (incluso puede haber dilatación de conductos y agrandamiento de la glándula).
Son secundarias a SIDA, obstrucciones, tumores y procesos autoinmunes.
Específicos: vemos la lesión característica del agente causal (TBC, sarcoidosis, sífilis…).

SIALOMETAPLASIA NECROTIZANTE      tumores g salivales
Lesión benigna isquémica de las glándulas salivares. Afecta normalmente a glándulas menores. Se origina por un infarto (a veces se ve obstrucción arterial por embolia o trombo).

• Macro: nódulo o ulcera en el paladar duro, y puede confundirse con un carcinoma.
• Micro: lesión con necrosis de coagulación de la glándula salivar; cuando se desprende aparece una ulcera. Alrededor hay un tejido de granulación (son islotes de células escamosas que simulan infiltración por carcinoma, pero realmente son metaplasia de conductos secretores).

ADENOMA PLEOMÓRFICO (o tumor mixto de parotida)
Tumor benigno de la glándula salival (el más frecuente, 60%); también es el más frecuente en glándulas mayores (afecta normalmente a la parótida, 85%).

Se origina en células bifásicas (con diferenciación epitelial y mioepitelial, por ello se le llama tumor mixto).

Macro: nódulos móviles, bien delimitados y multilobulados (unidos entre si por delgadas bandas de tejido neoplásico, provocando que al quitarlo queden lóbulos satélites que provocan recidiva). Color blanquecino al corte, con areas de aspecto mucoide y otras translucidas de aspecto condroide (por ello polimorfico).

Micro: oFormados por elementos epiteliales que forman nidos y conductos sin atipias (en la luz de los conductos hay un fluido claro PAS+).
oEntre los conductos proliferan las células mioepiteliales, que forman cordones, entre los que hay un material basófilo. Estas células pueden aparecer solas y con degeneración vacuolada, pareciendo un tejido de morfología condroide. A veces se acumula tejido conjuntivo laxo que tiene islotes condroides (por eso
se le llama tumor mixto).
oInmunohistoquímica: células positivas para vimentina, desmina, PS-100 y queratinas de bajo peso molecular (se confirma el origen mioepitelial).
Evolución: hay que hacer extirpación quirúrgica (no solo enucleación, ya que recidivan mucho). Malignizan solo a largo plazo (formando el carcinoma exadenoma pleomorfico).

TUMOR DE WARTHIN (CISTOADENOMA PAPILAR LINFOMATOSO)
Tumor benigno que suele afectar a la parótida (bilateral 10% y multicéntrico otro 10% de casos).

Clínica: crecimiento lento y larga evolución. Suele afectar a varones ancianos y fumadores.

Macro: tumores duros encapsulados, con áreas blanquecinas y entre ellas, pequeñas cavidades oscuras que contienen un líquido serohemático (color chocolate).

Micro: las cavidades poseen una doble capa de células: oSuperficiales: células de aspecto oncocítica forman papilas hacia la luz.
oProfundas: células cúbicas.
oEstroma: de tipo linfoide con formación de centros foliculares.

Las células son de origen sólo epitelial (el componente linfoide del estroma es por restos linfoides asociados o por reactividad de la neoplasia).

Tratamiento: extirpación quirúrgica (curativa).

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Evaginaciones de la pared esofágica que contiene TODAS sus capas.

Suelen deberse a alteraciones (disfuncionales, motoras o congénitas) que provocan que la pared ceda ante un aumento de presión intraluminal (del interior de la luz).

Aparecen a tres niveles:

oTercio superior: divertículos de Zenker.
oTercio medio: divertículos por tracción (antes se pensaba que se producían por tracción tras un proceso cicatricial mediastínico).
oTercio inferior (encima del EEI): divertículos epifrénicos. Clínicamente asintomáticos (a veces: disfagia, regurgitación, pirosis y halitosis). Raramente ulceraciones o perforación.
2.ESÓFAGO DE BARRET
Metaplasia gástrica (presencia de mucosa gástrica) en el esófago distal, provocando que se produzcan sobre ella ulceras pépticas y alteraciones madurativas con metaplasia intestinal tipo III y displasia, provocando un aumento del riesgo de adenocarcinoma en esa zona. Hay tres tipos, según el tipo de metaplasia:

-Fúndica: mucosa del fundus, con células mucosas, parietales y principales.

-Cardial: mucosa del cardias, sin células parietales ni principales (solo mucosas).

-Mucosa especializada con áreas de metaplasia intestinal: Posee células caliciformes y/o células intestinales absortivas. Patognomónica del esófago de Barret. Si hay células intestinales, alto riesgo de transformación en cáncer (vigilar por el riesgo
de adenocarcinoma de esófago).
Macro: se ven tiras de mucosa roja aterciopelada, entre la pálida y blanquecina mucosa del esófago.

GASTRITIS CRÓNICA
Inflamación crónica de la mucosa gástrica, que lleva a atrofia y metaplasia del epitelio.
Clasificación etiopatogénica:
-GC Autoinmune: localizada en cuerpo y fundus (difusamente). Asociada a anemia perniciosa.

-GC Hipersecretora: localizada solo en el antro. Asociada a ulcera duodenal, y se acompaña normalmente de ulcera péptica, detectándose un aumento de secreción de pepsina y HCl.

-GC Medioambiental: localizada en antro y cuerpo. Asociada a áreas geográficas de alta incidencia de cáncer gástrico, por relación con factores dietéticos y medioambientales. oLa GC Hipersecretora + GC Multifactorial se engloban últimamente en una sola, la GC
Multifactorial, debido a que se identifica como causa el Helicobacter Pylori.
Clasificación morfológica:
Se trata en realidad de un mismo proceso en cuatro estadios evolutivos distintos:

-GC Superficial: Infiltrado linfoplasmocitario limitado a lamina propia. Glándulas de forma y numero normal.

-GC Intersticial: Infiltrado difuso por la lámina propia, con formación ocasional de folículos linfoides.

-GC Atrófica: Infiltrado linfoplasmocitario + perdida de glándulas + hiperplasia de la muscular de la mucosa.

-Atrofia gástrica: Predomina la hiperplasia de la muscular de la mucosa. Hay disminución del grosor de la mucosa por la pérdida de glándulas. El infiltrado inflamatorio prácticamente ha desaparecido. Micro: producen un aplanamiento de la mucosa, que toma un aspecto en empedrado.

TUMORES DE ESÓFAGO
Tumores benignos: suelen ser proliferaciones de células sin atipias, por cambios displásicos.

• Papiloma: masas sésiles similares a las de la boca, producidas tmb por papiloma.
• Adenoma: tumores glandulares pequeños, en zonas d Barret con displasia.
• Leiomioma: tumores de musculo liso, raros pero los más frecuentes del esófago.
• Pólipo fibrovascular: formaciones pediculadas con centro de TC y por fuera epitelio.

Tumores malignos:

Carcinoma epidermoide:
oTumor maligno más frecuente del esófago. Típico de adultos >50 años.

oEtiología: asociado a factores dietéticos, medioambientales y locales (alcohol, tabaco, te caliente, alimentos contaminados…).
oPatogenia: alteraciones genéticas (mutaciones p53, APC, k-ras…).
oMorfología: localizados sobre todo en 1/3 medio (50%) e inferior (30%) de esófago.
-Macro: placas blancas q crecen d forma polipoide (60%), ulcerado (25%)o infiltrante.
-Micro: carcinoma epidermoide de distinto grado de diferenciación.
oClínica: disfagia y pérdida de peso. Si infiltran el nervio recurrente, tos e hipo (mal
pronóstico).
oPueden dar metástasis linfáticas y hematógenas (pulmón, hígado y hueso).

Adenocarcinoma:

oAumentando su incidencia (30%) por su relación directa con esófago de Barret.
oMorfología: típico del tercio distal, con frecuente ulceración que da clínica de disfagia. La mucosa adyacente tiene metaplasia gástrica de tipo III: forma glándulas de morfología enteroide, que pueden secretar sulfomucinas; y tiene displasia y mutaciones (como en p53).

INFARTO INTESTINAL
Se produce por isquemia intestinal, debido a oclusión repentina de vasos (arteriales o venosos) por trombos o émbolos.
Tipos: dependiendo del tamaño y tipo de vaso ocluido, el infarto puede ser:

• Transmural: vaso grande, afecta a todo el espesor de la pared intestinal.
• Mural: vaso mediano, afecta solo a mucosa y submucosa.
• Mucoso: capilares, afecta solo a mucosa.
  Etiología:
• Trombosis arterial: principalmente de la arteria mesentérica superior, normalmente por ateroesclerosis (a veces por vasculitis, como PAN).
• Trombosis venosa: secundaria a hipercoagulabilidad, sepsis, anticonceptivos…
• Embolias: normalmente cardiacas x desprendimiento de vegetaciones d las válvulas.
• Isquemias no oclusivas: secundarias a shock, deshidratación, vasoconstrictores…
  Clínica: dolor intestinal agudo con diarrea sanguinolenta, hematemesis y shock; perforación y muerte.
  Morfología: afecta más al intestino delgado que al grueso. Suelen ser parcheados, pero SIEMPRE son infartos hemorrágicos (sean arteriales o venosos), por la doble circulación intestinal.
• Estadios iniciales: congestión y equimosis de la mucosa.
• Después, congestión intensa de toda la pared intestinal (color rojo vino).
• Si la obstrucción es arterial, limites más precisos. En las venosas, peor delimitación.

ENTEROCOLITIS ISQUÉMICA
Se llama así a las lesiones provocadas por la isquemia relativa secundaria a estados de hipoperfusión y shock (donde hay CID), o en arterioesclerosis mesentéricas severas con disminución fuerte del flujo sanguíneo.
Macro: son lesiones pequeñas, diseminadas que afectan a la mucosa, sobre todo en el ángulo esplénico del colon (zona de transición entre irrigación de ambas mesentéricas). Según el estado evolutivo:

-Inicio: múltiples y pequeñas áreas amarillentas con reborde hiperémico.

-Después: las lesiones se cubren de una pseudomembrana de fibrina.

-Finalmente: el material necrótico se desprende y aparecen ulceras.
Micro: las lesiones corresponden a pequeños infartos anémicos, localizados solo en la mucosa.

-En casos de CID las arteriolas de la base de la ulcera tienen microtrombos de fibrina.

-Si el paciente sobrevive al shock, la mucosa intestinal se repara, pero se producen zonas de estenosis, dando cuadros que simulan la enfermedad de Crohn. TUMOR CARCINOIDE DEL ID
Tumor del ID de bajo grado de malignidad, tienen crecimiento infiltrativo y a veces dan metástasis. Es neuroendocrino, se origina en las células enterocromafines de Kulchitsky y células del sistema APUD, secretando por tanto sustancias amínicas y péptidos que se pueden comprobar con inmunohistoquímica (histamina, serotonina, ACTH, gastrina…). Si produce serotonina, dara un síndrome carcinoide (diarrea, HTA, taquicardia, rubor facial…).

-Localización: normalmente cerca del apéndice cecal (35%) o ID (25%).

-Macro: masas solidas amarillentas en todo el espesor de la pared.

-Micro: grupos compactos de células que tienen gránulos en el citoplasma con la secreción. Estos tienen afinidad por las sales de plata, por lo que se emplean técnicas de tinción (argentafinidad y argirofiria) para conocer el origen del tumor: oIntestino anterior (estomago, sistema biliar y páncreas): argirofiros o nada.
oIntestino medio (de ID a colon derecho): argentafines y argirofiros.
oIntestino posterior (de colon izquierdo a recto): variables en ambas técnicas.

-Pronostico: viene dado por las metástasis (si no hay, buen pronóstico).

2.CLASIFICACIÓN DE TUMORES DEL INTESTINO GRUESO
SEUDOTUMORALES
-Seudomelanosis del colon (no potencial maligno)
-Pólipos no neoplásicos: Pólipo hiperplásico (no potencial maligno), Pólipo de Peutz-Jeghers, Pólipo juvenil adenoide-quístico.
BENIGNOS:
-Adenomas (tubulares, vellosos, túbulo-vellosos y serrados)
-Adenomatosis familiares
MALIGNOS: Adenocarcinoma, GIST, Melanoma
PÓLIPO JUVENIL ADENOIDE-QUÍSTICO
> Son pólipos hamartomatosos frecuentes en niños (aunque también pueden aparecer en adultos).

• Macro: únicos, de 1-3 cm y d superficie lisa lobulada, y tallos largos. Superficie erosionada.
• Micro: poseen glándulas irregulares y dilatadas; entre ellas infiltrado linfoplasmocitario.
  > Pueden formar parte de la poliposis múltiple juvenil:
• Entonces son muy numerosos y poseen cambios adenomatosos (aumenta el riesgo de cáncer), sobre todo tubulares.
• Si la poliposis se asocia a cambios ectodérmicos (alopecia, atrofia ungueal e hiperpigmentación cutánea, se llama síndrome de Cronkhite-Canada).

4.PÓLIPO DE PEUTZ-JEGHERS
Son pólipos hamartomatosos únicos o múltiples, que suelen formar parte del síndrome de Peutz-Jeghers: un síndrome autosómico dominante que posee pólipos hamartomatosos múltiples (en cualquier lado del tubo digestivo), asociado a hiperpigmentación cutánea alrededor de labios, boca, dedos y genitales.

– Macro: pólipos largos y pediculados, el 50% en estómago y 25% en IG e ID.

– Micro: poseen glándulas puestas irregularmente, cubiertas de varios tipos de células
(caliciformes, absortivas y de Paneth), y separadas por haces de musculo liso y TConj.

EVOLUCIÓN DE LAS HEPATITIS
HEPATITIS A: no suele evolucionar a hepatitis crónica ni origina portadores; inmunidad de por vida.
HEPATITIS B: Un 60% tienen infección subclínica (sin síntomas). Un 25% tienen infección clínica (hepatitis aguda), de los cuales: El 90% se recupera, y un 10% evoluciona a hepatitis crónica, de los cuales la mayoría se recuperan, y un 20-50% evolucionan a cirrosis, e incluso un 10% a hepatocarcinoma; un 1% sufre hepatitis fulminante.
HEPATITIS C: Un 75% tiene infección subclínica, de los cuales: 50% cura, y 50% evoluciona a hepatitis crónica. Un 25% tiene infección clínica (hepatitis aguda), de los cuales:50% cura, y 50% evoluciona a hepatitis crónica, de los cuales la mitad (50%) a cirrosis. Poca
evolución a hepatocarcinoma. También un 1% de estos a hepatitis fulminante.
HEPATITIS D:

-Confección (a la vez que VHB): más leve, 90% curación, y poca evolución a hepatitis crónica. Solo 3-4% hepatitis fulminante.

-Sobreinfección (primero VHB, luego VHD): más grave, con evolución de más de 80% a hepatitis crónica, 7-8% hepatitis fulminante.
HEPATITIS E: leve y no cronifica, pro produce hep. fulminante(20%) en embarazadas.

HEPATITIS AGUDA (AP)
Las alteraciones morfológicas dependen más de la intensidad y la duración que del tipo de virus.
Macro: Hígado aumentado de tamaño (hepatomegalia), doloroso a la palpación. Coloración rojo oscura, con aspecto congestivo (o verdosa si hay colestasis).
Micro: Afectación difusa del parénquima (sobre todo espacio porta y lobulillo) con desorganización. Degeneración y necrosis hepatocelular (aislada o en grupos):
oPuede ser por apoptosis o citolisis (por alteración de la membrana). Los hepatocitos apoptoicos se llaman cuerpos de Councilman: poseen retracción y
acidofilia del citoplasma, donde se ven fragmentos picnóticos del núcleo. En casos más graves, hay necrosis confluente, porto-portal o porto-centrolobulillar. En casos extremos, hay necrosis masivas y submasivas (como en hepatitis fulminantes).
Además, hay inflamación con infiltrado alrededor de hepatocitos necróticos de PMN y linfocitos. Además hay aumento de células de Kupffer (macrófagos).
Hepatocitos con signos regenerativos (nucléolos destacados, binucleación, mitosis…).
La gravedad del cuadro clínico depende de la intensidad y de la extensión de la necrosis (la hepatitis fulminante con necrosis masiva o submasiva tiene una mortalidad de 70%).
Hay pequeñas diferencias entre virus, a pesar de la igualdad: La hepatitis A afecta sobre todo a áreas periportales, con trombos biliares centrolobulillares. La hepatitis C se asocia a esteatosis e infiltrado linfoide folicular en espacios porta.
HEPATITIS CRÓNICA
Encontramos tres formas de hepatitis crónica:

PERSISTENTE: El hígado empieza a perder su configuración lobulillar, con infiltrado inflamatorio en espacios porta (que quedan ensanchados). El infiltrado no invade la lamina limitante (que separa el espacio porta del lobulillo). En el lobulillo a veces hay cuerpos d Councilman y hepatocitos en vidrio esmerilado. Evolucion a cirrosis es rara.

ACTIVA: Infiltrado en espacios porta que invade la lamina limitante, afectado a hepatocitos periportales, que muestran distintos grados de lesión y necrosis (primero necrosis en sacabocados, luego necrosis en puente al conectar espacios porta entre si o con venas centrolobulillares). Estas lesiones evolucionan luego a fibrosis y cirrosis. Frecuente encontrar colestasis, hipertrofia e hiperplasia de células de Kupffer y degeneración, muerte y regeneración de hepatocitos. Producidas por VHB/VHC, enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1-antitripsina…

LOBULILLAR: Buen pronostico, debida a lesiones de tipo toxico. Infiltrado limitado al lobulillo, sin afectar al espacio porta.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA      tumores hepaticos malignos
Enfermedad autoinmune secundaria a la obstrucción del flujo biliar.

– Se llama también colangitis crónica granulomatosa destructiva no supurativa.

-Aparece sobre todo en mujeres de mediana edad con otras enfermedades autoinmunes (Crohn, tiroiditis de Hashimoto…). En >90% aparecen Ac antimicrosomales circulantes.

-Patogenia: lesión del conducto biliar mediada por LT CD8 contra Ag de HLA-D de clase II (que no se expresa en individuos sanos).

-Morfología: hay 4 fases evolutivas de lesión:
1: infiltrado inflamatorio linfocitario, afecta al conducto biliar sin rebasar la lamina
limitante del espacio porta. En el 50% de los casos hay granulomas tuberculoides alrededor de los conductos.
2: los conductos van siendo destruidos. El infiltrado rebasa la lamina limitante y llega al espacio porta y afecta a los hepatocitos adyacentes (puede necrosarlos y dar imagen en sacabocados).
3: los conductos han sido destruidos. Espacio porta con fibrosis progresiva, que se extiende al espacio periportal. Hepatocitos lesionados por acumulo de bilis, mostrando degeneración plumosa
(citoplasma hinchado con pigmento biliar en el polo canalicular). Además, en estos hepatocitos suele haber sustancia hialina de Mallory.
4: cirrosis hepática establecida, sin conductos y con incremento en el deposito de cobre.

COLANGIOCARCINOMA
Tumor maligno hepático derivado de las células epiteliales de los conductos biliares.

– Etiología: único factor conocido à infección por un trematode hepático (Opistorchis sinensis).

-Macro: tumor único (a veces multifocal), color blanco, infiltrativo (no forma pseudocapsula)

-Micro: forma conductos (+- diferenciados) con mucha reacción estromal alrededor. Células: no muestran secreción biliar ni inclusiones hialinas.

-Hay que hacer diagnostico diferencial con hepatocarcinoma.

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HEPATOCARCINOMA / COLANGIOCARCINOMA
Asociado a cirrosis 60-80%. Asociado a cirrosis 10%
Escasa fibrosis. Gran fibrosis
Secreción de bilis. No hay secreción de bilis
Alfa-fetoproteína elevada. Alfa-fetoproteína negativa
Mas frecuente en varones (3:1). Igualdad de sexos.
> Además, hay otros tumores malignos menos frecuentes como:
– Angiosarcoma: tumor maligno derivado de células endoteliales del revestimiento sinusoidal. Varones. Celulas pleomorficas. Se suele deber a exposición a contraste radiológico de los años 50, o a la ingesta de anabolizantes.

– Metástasis hepáticas: suelen tener las características histológicas del lugar de origen. Diagnostico inmunohistoquímico (frecuente origen digestivo, páncreas, mama, pulmón…). Son las neoplasias mas frecuentes en higado. Los nodulos suelen estar deprimidos centralmente (umbilicados), debido a necrosis central.

PANCREATITIS AGUDA       cancer de pancreas
Es la destrucción brusca del páncreas (parénquima y grasa) por enzimas activados.

• Etiología: sobre todo alcohol y obesidad. También colelitiasis, fármacos, virus, quimioterapia…
• Patogenia: activación de enzimas pancreáticos, como tripsina (la principal, activando proenzimas: precalicreina, preelastasa, fosfolipasa A), lipasa y amilasa. Se activan por obstrucción del colédoco o la ampolla (puede ocasionar ascitis sanguinolenta o en caldo de pollo, por reflujo duodenal debido a malformaciones del esfínter de Oddi…

Morfología:

– Macro: páncreas agrandado, edematoso y tumefacto oEn todos los casos: placas, nódulos y áreas amarillentas, tanto en la parte superficial
como en la grasa peripancreatica, que son las áreas de necrosis enzimática.
oSuele acompañarse de ascitis, con gotitas de grasa flotando en el liquido ascítico (caldo de pollo). En casos graves, como masa irreconocible de tejido necrótico y hemorrágico, que suele llevar a la muerte (50%).
– Micro: oCasos más leves: hay edema, asociado a congestión e infiltrado de PMN.
oCasos más graves: hay áreas de necrosis y hemorragias, con PMN y macrófagos
microvacuolados.
oTambién hay focos de calcificación distrófica (por la saponificación de la grasa) y
abscesos pancreáticos.
CÁNCER DE PÁNCREAS
Carcinoma típico de ancianos (60-80 años), sobre todo varones fumadores, negros y diabéticos.

-Localización: típico de cabeza de páncreas (60%), cuerpo (20%) y cola (5%). Resto difusos.

-Origen: casi todos son adenocarcinomas originados en el epitelio ductal.

-Diagnóstico: perdida de peso, dolor abdominal y de espalda (en cinturón), anorexia, nauseas y vómitos, ictericia. 10% tromboflebitis migratoria.

-Pronostico: elevada mortalidad, muy mal pronostico (supervivencia 20%).
Morfología: según su localización:

-Cabeza: Tamaño no muy grande. Da síntomas precoces de obstrucción biliar (colestasis) por compresión del final del colédoco o la ampolla de Vater. Mal delimitado, infiltra tejidos adyacentes. Dan metastasis precoces (ganglionares y hepáticas).

-Cuerpo y cola: Tamaño mucho mas grande e irregular, y mayor consistencia. Síntomas tardíos, se diagnostican cuando están muy evolucionados y extendidos. Pueden llegar a 15cm, y dan metástasis múltiples (hepáticas, columna, ganglios…).

-Micro: Adenocarcinomas poco diferenciados, formando estructuras seudoductales tubulares, o células con alta capacidad infiltrante, con alta reacción desmoplástica. Un 10% son cistoadenocarcinomas (cuerpo y cola); 1% de células acinares.

CLASIFICACIÓN DE LAS MALFORMACIONES RENALES
Suelen estar presentes en el nacimiento, ya que suelen deberse a defectos adquiridos en la vida intrauterina, y pueden ser:

• Alteraciones en la cantidad de parénquima renal:Por exceso: riñón supernumerario, renomegalia. Por defecto: agenesia renal, hipoplasia renal.
• Alteraciones en la forma o posición del riñón: Riñón ectópico, Riñón en herradura.
• Alteraciones en la diferenciación: Displasia renal, Enfermedad poliquística renal, Enfermedad quística medular
• Otros: Enfermedad quística renal ADQUIRIDA, Quiste renal multilocular, Quiste renal simple, Megacaliosis.

NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIALES
A)AGUDA O SECUNDARIA A FÁRMACOS
Debida a reacciones de hipersensibilidad a fármacos (ampicilina, meticilina, AINEs…).
-Clínica: tras la toma de fármaco hay un periodo de latencia (2-40 días), y después, fiebre, eosinofilia, hematuria y proteinuria leve cn aum. dl nitrógeno ureico en sangre.
-Morfología: edema intersticial, con infiltrado de linfocitos y macrófagos (a veces también eosinófilos y neutrófilos). A veces también focos de necrosis y regeneración tubular. Además, fármacos como la meticilina provocan granulomas intersticiales con células gigantes multinucleadas.
B)CRÓNICA O POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
Es una enfermedad crónica renal secundaria al abuso y mezcla de analgésicos.
-Clínica: 1º: necrosis papilar (con papilas en diversos estadios de necrosis, lo que lo diferencia de la diabetes). 2º: secundariamente, se produce nefritis tubulointersticial con fibrosis, inflamación crónica y atrofia tubular.
-Macro: zonas adelgazadas en la corteza (que son las papilas necrosadas) y ausencia de las puntas de las papilas.
-Micro: zonas de necrosis en las papilas (a veces con calcificaciones); las zonas corticales cercanas tienen fibrosis intersticial y atrofia tubular.
-Pronostico: es importante el diagnostico precoz, ya que a veces hay regresión espontanea al retirar el fármaco. Si no se retira, el resultado siempre es IRC.
ENFERMEDAD QUISTICA RENAL ADQUIRIDA (DIÁLISIS)
Numerosas formaciones quísticas en dializados durante mucho tiempo, distribuidas por corteza y medula. Miden entre o,2 y 2 cm y contienen liquido claro. Estan tapizados por un epitelio aplanado y representan tubulos dilatados secundarios a la obstrucción tubular por la fibrosis intersticial, o son secundarios a la presencia de litiasis de oxalato calcico. Suele ser un riñón atrofico.
QUISTE RENAL SIMPLE (o quiste de retención)
Hay un quiste unico, o bien muy pocos. Son frecuentes en el polo superior renal. Pueden alcanzar un diametro de 10 cm. Estan repleto de orina y no producen sintomatologia. Radiologicamente se pueden plantear problemas de dx diferencial con una neoplasia (son quites aislados).
Son muy superficiales, contienen liquido amarillento a tension.

CÁNCER RENAL
El carcinoma renal es el tumor más frecuente en el riñón. Afecta a personas de edad media y avanzada.
-Etiología: deriva del epitelio tubular (a pesar de que su antiguo nombre, hipernefroma, indicaba que era de origen suprarrenal por su color amarillo).
-Clínica: triada hematuria (90%), dolor costovertebral y masa palpable (todo junto en 10%). Si alcanza gran tamaño: síndrome paraneoplásico (astenia, anorexia, pérdida de peso). Pueden ser secretores de hormonas (provocando policitemia, hipercalcemia, Cushing…)
-Pronostico: metástasis frecuente y precoz (25% antes del diagnóstico) a pulmón, hueso, hígado y cerebro. Supervivencia 75% sin metástasis y 15% con metástasis o invasión de vena renal. Crecimiento expansivo
-Macro: más frecuente en el polo superior del riñón. Superficie con áreas de colores alternadas: amarillentas (necrosis), rojas (hemorragia) y blanco-grisáceas (fibrosis). Bordes bien definidos, aunque a veces hay pequeños nidos satélites. Debemos explorar SIEMPRE la INVASION DE LA VENA RENAL (en forma de cordón
hemático solido), ya que es signo de mal pronóstico.
-Micro: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA:
o Carcinoma de células claras NO PAPILAR: Es la variedad más frecuente (hasta 80%). Puede ser tanto esporádico como familiar (típicamente asociado a Von Hippel-
Lindau), pero se acompaña en ambos casos de delecciones en el cromosoma 3. No forma papilas: sus células se disponen en cordones o lóbulos (unos de células
claras (nucleo redondeado y citoplasma claro y de aspecto vacio) y grandes, y otros por células acidófilas). Areas de hemorragia. Infiltra capsula renal.
O Carcinoma PAPILAR (benigno): Representa el 10%, y no está asociado a alteraciones en el cromosoma 3 sino a otras alteraciones cromosómicas.
O Carcinoma renal CROMÓFOBO: Es el menos frecuente (5%), pero es el de mejor pronóstico, por lo que es importante un diagnostico precoz. Formado por células con una membrana nítida, halo claro perinuclear y citoplasma rosa poco teñido.
O Otros tipos: medular, multiquístico, colector…
-El factor pronostico más importante además del TNM y la invasión de la vena renal es el GRADO NUCLEAR DE FUHRMAN (distingue los tumores en cuatro grados según el tamaño y morfología de núcleo y nucléolo): 1 células sin nucleolos, 2 nucleolos en alguna celula, 3 nucleolos que se ven a pequeño aumento, 4 celulas muy abigarradas con mas de 10 nucleolos.

LESIONES ELEMENTALES DE LAS LINFADENITIS REACTIVAS               langerhans
Se llaman así las lesiones que caracterizan a las inflamaciones de los ganglios linfáticos (que pueden presentarse juntas o por separado). Son:

• Linfadenitis aguda: presencia de PMN neutrofilos en los ganglios linfáticos (a veces formando abscesos).
• Hiperplasia folicular: aumento del numero y tamaño de folículos linfoides, con aparición de centros germinativos. La vemos en inflamaciones crónicas, en enfermedades reumáticas y en fases iniciales del SIDA.
• Hiperplasia paracortical: aumento de la población de linfocitos T en una franja ganglionar entre la corteza y la medula, que se ensancha por el gran numero de células. Típico de infecciones virales, como EBV (mononucleosis), y en las inflamaciones crónicas (donde hay hiperplasia folicular y paracortical).
• Hiperplasia sinusal: dilatación de los senos, que se llenan de muchos macrófagos que se han desprendido desde el tapizamiento sinusal (catarro sinusal).
• Granulomas: pueden ser de distintos tipos:

oHistiocitarios (linfadenitis de Piringer, en la toxoplasmosis).
oTuberculoides caseificados (TBC)
oTuberculoides no caseificados (sarcoidosis con cuerpos asteroides).
oSupurados (enfermedad por arañazo de gato).
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
Proliferación reactiva de células de Langerhans en la medula ósea, provocando distintas enfermedades:
–Granuloma eosinófilo: lesiones nodulares reactivas en hueso (al que destruyen) y a veces también en partes bandas. Están formadas por una población heterogénea de eosinófilos, células de Langerhans, linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos.
oLas células de Langerhans son células del sistema fagocítico mononuclear de la piel, por tanto son mononucleadas; son grandes y de citoplasma claro y vacuolado. Al ME poseen en su citoplasma gránulos de Birbeck, con forma de raqueta de tenis con el mango membranoso y extremo dilatado.
oLa afectación ósea produce múltiples lesiones osteolíticas, dando lugar a fracturas.
–Enfermedad de Hand-Schuller-Christian: se llama así al cuadro cuando el granuloma eosinófilo es múltiple, y se acompaña de: Lesiones osteolíticas en diploe, Exoftalmos (afectación retroocular), Diabetes insípida (por afectación de la parte posterior del tallo hipofisario).
–Enfermedad de Letterer-Siwe: histiocitosis de células de Langerhans aguda y diseminada (afecta a piel, huesos, hígado, bazo y pulmones). Aparece en niños menores de dos años. Es muy agresiva y requiere quimioterapia.

1. TUMORES DE TESTÍCULO
Los tumores de testículo pueden ser principalmente de dos tipos:

-Tumores de células germinales: son los mas frecuentes (>95%), derivan de la NITGI (neoplasia intratubular germinal indiferenciada) hacia seminoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, teratoma…

-Tumores no germinales (del estroma gonadal): tumores de céls de Sertoli y Leydig.

TUMORES NO GERMINALES (DEL ESTROMA GONADAL)
Son casi siempre benignos y productores de hormonas, provocando síndromes de virilización o feminización.
A) TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI
Son tumores que pueden presentar secrecion hormonal, pero no abundante.
Macro: masas muy bn definidas, incluso susceptibles d enucleación, blancas y firmes.
Micro: Se corresponden con celulas de Sertoli en cordones, formando tubulos seminiferos o trabeculas, sin rasgos atipicos.
B) TUMOR DE CELULAS DE LEYDIG.
Tipico tumor productor de hormonas, tanto masculinas como femeninas, siendo muchas veces la primera manifestación de la enfermedad la precocidad sexual o la ginecomastia, según la hormona producida.
Macro: son tumores de color pardo y superficie homogenea, mientras que el estudio histologico revela la presencia de celulas de Leydig muy parecdas a las normales, incluso con cristaloides de Reinke.
TUMORES GERMINALES: CLASIFICACIÓN, MORFOLOGÍA, DIFERENCIAS
Los tumores de células germinales son los más frecuentes (>95%).

CLASIFICACIÓN:
Seminomas (y sus variantes) 

No seminomas:Carcinoma embrionario, Tumor del seno endodérmico (del saco vitelino), Coriocarcinoma, Teratoma: maduro, inmaduro, teratocarcinoma.
MORFOLOGÍA: oAl proceder todos ellos de la neoplasia intratubular germinal indiferenciada, que luego evoluciona para dar los distintos tumores, podemos encontrar mezclas de tejidos diferentes, incluso que un tejido evolucione a otro. El grado de malignidad es inverso al de desarrollo embriológico (a menos diferenciado, más maligno). Muchos tumores pueden ser capaces de producir altos niveles de â-HCG (si diferencian hacia trofoblasto) o á-fetoproteína (si diferencian a seno endodérmico). Esto es útil tanto para el diagnostico inicial, como tras la intervención quirúrgica (la negativización indica buena intervención) y para detectar recaídas (si hay reaumento de valores).

ESTADIAJE CLÍNICO Y DIFERENCIAS:
Tras el diagnostico, los tumores deben estadiarse con fines terapéuticos y pronósticos, pudiendo hacerse según: – Si el tumor es un seminoma o una neoplasia germinal no seminoma.
– Según el grado tumoral. I: sólo afecta al testículo y anejos testiculares. II: afecta al testículo con metástasis en ganglios subdiafragmáticos. III: metástasis por encima y debajo del diafragma.
oGracias a esto obtenemos dos patrones de comportamiento:
TUMORES SEMINOMATOSOS // TUMORES NO SEMINOMATOSOS
Localizados en testículo – Sobrepasan limites testiculares
No infiltran (no rompen albugínea) – Infiltran (albugínea, epidídimo y deferente)
Estadios I o II – Estadio III
Diseminación linfática +. Diseminación hematógena +
Respuesta a radioterapia – Respuesta a quimioterapia
Pronóstico excelente – Pronóstico sombrío.

EVOLUCIÓN DE LA NEOPLASIA INTRATUBULAR GERMINAL
> La neoplasia intratubular germinal indiferenciada (NITGI) es la célula de la cual se originan todos los tumores germinales de testículo, según el modelo tridimensional que sustituye al modelo clásico. En este modelo, la NITGI puede evolucionar:

• Bien intratubular (IT), hacia trofoblasto, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico o seminoma
• Bien una vez que ha invadido, y se ha transformado en un seminoma, hacia el resto de tumores.
• Además, en esta diferenciación se separan las formas infantiles (teratoma infantil, TSE infantil).
  > Esto provoca:
• Que encontremos mezclas de tejidos diferentes en los tumores.
• Que tumores diagnosticados como una variante, evolucionen o tengan recurrencias como otro tumor distinto al original (por ejemplo, de seminoma a tumor del seno endodérmico).
• Que podamos ver altos niveles tanto de â-HCG o á-fetoproteína en un mismo tumor.
  > El grado de potencial maligno es inverso al grado de diferenciación: cuanto más primitivo e indiferenciado, más maligno es un tumor.

3.SEMINOMA
Es el tumor germinal más frecuente (50% de los casos), típico de adultos de 30-40 años. Hay variantes, pero el seminoma clásico es:

-Macro: masa localizada en el testículo, que no infiltra (no rompe la albugínea), con pocas áreas de necrosis. Color blanquecino. Blanda (casi no tiene estroma). No hay áreas de hemorragia.

-Micro: células homogéneas, dispuestas en lóbulos, con citoplasma PAS+ y núcleos redondos. Entre ellos, infiltrado de linfocitos T característico.

-Hormonas: normalmente no producen, en un 10-15% â-HCG, pero NUNCA á-fetoproteína.

-Pronóstico: la mayoría se encuentran en estadio I (localizados), siendo su pronostico excelente. Cuando da metástasis, son linfáticas, y responde bien a la radioterapia. 4. TUMORES NO SEMINOMAS

– Carcinoma embrionario: afecta a individuos más jóvenes. Más precoz y agresivo que el seminoma, con frecuente infiltración (albugínea, epidídimo y cordón) y frecuentes áreas de necrosis y hemorragia. Muy indiferenciados y agresivos. Las células se disponen en sábana, cordones, conductos o glándulas. Secreción de â-HCG o á-fetoproteína según su diferenciación (incluso ambos en mixtos).

-Tumor del saco vitelino: Rara neoplasia, típica de niños pequeños. Muy raro en forma pura. Formada por células cubicas dispuestas en estructuras glomerulares, llamados cuerpos de Schiller-Duval, que poseen á-fetoproteína, que es PAS+.

-Coriocarcinoma: Muy raro también en forma pura, casi siempre son transformaciones focales de otros tumores. Pequeño tamaño, con hemorragias y necrosis. Micro: son células de diferenciación trofoblástica. Produce â-HCG.

-Teratoma: Diferencian hacia estructuras embrionarias de las tres hojas. Puede ser maduro (benigno, formado por elementos maduros de las hojas), inmaduro (formado por tejidos inmaduros de la vida fetal, comportamiento intermedio) o teratocarcinoma (maligno).
(transformación maligna).

HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA.
Es una de las patologias mas frecuentes en el hombre. Se inicia sobre los 40 años, edad en la que la padecen el 20% de individuos y crece constantemente, afectando a mas del 90% de todos los varones de mas de 80 años.
Etiologia: disfunciones hormonales. La teoria mas aceptada sugiere un papel preferente de la DHT, que produce un incremento de la capacidad proliferativa de las celulas prostaticas. Este efecto hiperplasico ocurre en edades avanzadas debido al aumento paulatino de la estrógenos suprarrenales, los cuales aumentan el numero de receotires celulares para la DHT, que va potenciando su efecto.
La lesion es mas prominente en el lobulo medio y porcion superior, llegando a pesar mas de 100 gramos. Es esta localizacion y sus relaciones anatomicas lo que determina una clinica de obstrucción urinaria, polaquiuria, nicturia, disuria, etc.
La vejiga presenta por tanto hipertrofia del musculo detrusor, para posteriormente ceder y dilatarse de forma extrema, con un aspecto tipicamente trabeculado (vejiga en lucha). De progresar la enfermedad, existirá un compromiso retrogrado ureteal y renal con hidronefrosis.
MACRO: la prostata es polilobulada, de consistencia elastica firme y, al corte muestra un patron de lóbulos de tamaño variable con pequeños quistes de contenido lechoso.
MICRO: se observa hiperplasia de glandulas que muestran epitelio alto con proyecciones papilares hacia la luz, con celulas mioepiteliales en la basal. Entre ellas, se dispone un estroma fibromuscular denso con infiltrados linfocitarios dispersos.
CARCINOMA DE PRÓSTATA
Neoplasia maligna más frecuente en el hombre (incluso mas que pulmón), aunque no es el de más alta mortalidad (debido a la alta incidencia de descubrimiento accidental o postmortem).

• Factores predisponentes. Raciales: mas frecuente en raza negra, y menor en asiáticos. Ambientales: incremento tras emigración a país de raza blanca. Dietéticos: incremento si consumo excesivo de grasas. Hormonales: relación directa (ya que no hay carcinoma en orquiectomizados). Genéticos: importante gen de susceptibilidad del cromosoma 1 (alta incidencia cáncer).
• Macro: Localización periférica. Consistencia aumentada a la palpación. Hay uno o varios nódulos que contrastan con el tejido normal (aunque a veces están
  entremezclados y es difícil separarlos).
• Micro: 5 grados de diferenciación según patrón histológico, de 1 (bien diferenciado, cn glándulas pequeñas y similars entre si, estroma interpuesto…) a 5 (mal diferenciao, sin disposición glandular). Signos de malignidad: infiltración perineural, ausencia de células mioepiteliales en la periferia de las glándulas tumorales (que si están en glándulas normales). Inmunohistoquímica: útil xa diferenciar en tumores d alto grado.
• Diseminación: Por continuidad (vesículas, vejiga). Vía linfática (ganglios obturadores, iliacos, hipogástricos…). Vía hematógena (metástasis óseas, principalmente osteoblásticas).
• Diagnóstico: Tacto rectal y ecografía transrrectal, con biopsia de áreas sospechosas. PSA: útil si >9/10ng/ml, pero no especifico (puede debrse a otras causas prostáticas).

Pronóstico:

oClasificación de Gleason: es la suma de la puntuación de los dos patrones
predominantes de diferenciación del tumor (de 1, bien diferenciado, a 5, muy
indiferenciado); sirve para clasificarlo según la diferenciación tumoral, y servir como
indicador pronostico.
oDepende d la edad: + agresivas en 80 años. Imp el dx precoz.60>

Tratamiento: Cirugía, radioterapia y hormonoterapia androgénica (para casos avanzados).

ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
Es el cáncer de endometrio más frecuente, muy importante en postmenopáusicas de países desarrollados, y con gran relación con los estrógenos y la hiperplasia endometrial en la mayoría de casos (hay algunos sin relación con los estrógenos).

– Factores de riesgo:

oTodos los factores de la hiperplasia endometrial: obesidad, DM, HTA…
oTodos los factores que favorecen persistencia de estrógenos: nuliparidad, ovarios
poliquísticos, administración exógena o tumores secretores, vida reproductiva larga
(menarquia precoz/menopausia tardía).

– Clínica: principalmente hemorragia vaginal en mujeres postmenopáusicas.

– Morfología: oMacro: engrosamiento de endometrio con focos de necrosis (a veces puede obstruir el itsmo, produciendo colección hemática en el útero).
oMicro: es como una hiperplasia atípica evolucionada:Glándulas de gran complejidad arquitectural. Marcada atipia citológica (? grados de diferenciación) con zonas de necrosis. Ausencia de estroma interpuesto, con tendencia a infiltrar el miometrio subyacente.
oHay dos variantes morfológicas, que poseen células escamosas: 
> Adenoacantoma: adenocarcinoma normal en que algunas células sufren
metaplasia escamosa. 
> Carcinoma adenoescamoso: neoplasia con ambos componentes (glandular y
epidermoide) malignos.

– Diseminación: Directa: invade el miometrio y se extiende al endocervix. Linfática: primero a ganglios pélvicos, y luego paraaórticos. Hematógena: principalmente a pulmones, peritoneo, ovario…

– Estadiaje: oI: solo en el cuerpo uterino.Ia: 50%.
50%>oII: afecta a cérvix (sin extenderse fuera del útero).
oIII: se extiende fuera del útero pero dentro de la pelvis.IIIa: invade serosa uterina y/o anejos. IIIb: invade vagina o parametrios.IIIc: metástasis a pelvis o ganglios paraaórticos.
oIV: infiltra vejiga, recto o da metástasis a distancia.

– Pronóstico: supervivencia es del 90% en estadio I y 20%>

CLASIFICACIÓN DE TUMORES OVÁRICOS      tumor seno endodermico

– Tumores epiteliales (derivados del epitelio celómico superficial)

oSerosos: similar al epitelio de trompas de Falopio.
oMucinosos: similar al epitelio de endocérvix.
oEndometrioides: similar a epitelio endometrial.
oAdenocarcinoma de células claras: deriva de las células claras.
oTumor de Brenner: deriva del epitelio de transición

– Tumores germinales (derivados de células germinales)

>Diferenciación embrionaria:Disgerminoma (seminoma ovárico), Carcinoma embrionario,Teratoma.
>Diferenciación extraembrionaria: tumor del seno endodérmico, coriocarcinoma
– Tumores del estroma ovárico (cordones sexuales-estroma): Tecomas y tecofibromas,Tumor de células de granulosa, Tumor de células de Sertoli-Leydig.

– Tumores metastáticos.

TUMORES MALIGNOS SEROSOS DEL OVARIO
Los tumores epiteliales serosos son los más frecuentes del ovario. Pueden ser:

– Benignos (75%): típicos de jóvenes, aparecen como quistes (cistadenoma) , que pueden tener áreas solidas fibrosas (cistadenofibroma) o papilas (cistadenoma seroso papilar). Sin infiltración de la capsula, que aparece lisa.

– Borderlines: similar a los benignos, pero con atipias, mitosis y sin invasión del estroma.

– TUMORES MALIGNOS: ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR.
oEs el tumor maligno mas frecuentes del ovario. Típicos en mujeres >40 años. oEn 50% es bilateral y dan metástasis.
oMacro: quiste con proyecciones papilares hacia el interior (que, si son muchas, pueden dar al tumor un aspecto solido). Frecuente rotura de la capsula, provocando que salgan focos de la neoplasia al exterior.
oMicro:Hay invasión del estroma ovárico por nidos epiteliales. Las papilas están revestidas por epitelio seroso atípico, con calcificaciones concéntricas (cuerpos de psamoma).
oPronóstico:Depende de la extensión a peritoneo y a canales linfáticos (típico de malignos). La supervivencia depende del grado histológico (en función de las áreas solidas del tumor): grado I 75%.
En estadios iniciales: 65% supervivencia a 5 años. Avanzados: 20%.
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
Rara neoplasia germinal, típica de niños de corta edad. Es un tumor muy agresivo, derivado de la célula multipotencial primitiva, que se diferencia en estructuras del saco vitelino.
Morfológicamente formados por células cubicas homogéneas, dispuestas en estructuras glomeruloides llamados cuerpos de embrioides de Schiller-Duval, que contienen una secreción eosinófila PAS+ (que corresponde a á-fetoproteína).

TUMORES DEL ESTROMA OVÁRICO       tumor de krukenberg
Tumores que derivan de las células del estroma ovárico (granulosa, teca, Sertoli-Leydig, fibroblastos del estroma gonadal…). Pueden ser o no funcionantes (estrogénicos o androgénicos, que se asocian a cambios clínicos como virilización, hirsutismo…).

TECOMAS Y FIBROMAS:

oTípicos de jóvenes, no suele dar síntomas endocrinos.
oDerivan de las células de la teca y de los fibroblastos del estroma gonadal.
oBenignos, unilaterales, encapsulados… sobre todo aquellos de predominio fibroso.
oLos tecomas tienen células con muchos lípidos, siendo un tumor amarillo.
oHay tumores de rasgos mixtos (tecofibromas).

TUMORES DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA: oDerivan de células de granulosa (con o sin componente tecal), típico de mujeres
postmenopáusicas (tumor del adulto), pero también de jóvenes (tumor juvenil).
oClínica: importantes por:
– Su capacidad de producir estrógenos, provocando en mujeres jóvenes pubertad precoz, y en mujeres postmenopáusicas, un mayor riesgo de hiperplasia o adenocarcinoma de endometrio.
– Su riesgo de malignización (mas importante que el de tecomas puros).
oMacro: normalmente unilaterales, con áreas solidas (amarillentas) y quísticas (con
material hemático en su interior, que pueden romperse dando hemoperitoneo y
abdomen agudo).
oMicro:
– Tumor de tipo adulto: células con núcleo dividido en grano de café (con
hendidura longitudinal), dispuestas formando estructuras tubulares de secreción
central llamadas cuerpos de Call-Exner (se parecen a folículos primordiales).
– Tumor de tipo juvenil: típico antes de la pubertad, es diferente
microscópicamente con formación de folículos rudimentarios y características
citológicas de inmadurez.
TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI-LEYDIG: oDerivan de células de Sertoli y Leydig, simulando tejido testicular (androblastomas).
oNormalmente son unilaterales, solido-quísticos y pueden tener contenido hemático.
oAparece a cualquier edad, aunque normalmente en edad reproductiva, dando
manifestaciones androgénicas en 1/3 de los pacientes.
5.TUMOR DE KRUKENBERG (tumor ovarico secundario)
Variante de tumor metastásico, derivado de carcinoma en células en anillo de sello con desmoplastia.

-Origen: generalmente un carcinoma gástrico (>75% de los casos), intestinal, apéndice, mama…

-Clínica: suele presentarse como tumor primario ovárico (aunque sea una metástasis linfática).

-Morfología: suele ser bilateral, produciendo ovarios difusamente aumentados, a veces con arquitectura conservada.

-Necesario cuadro histológico, que ayuda en la búsqueda del tumor primario extraovárico.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA DE LA MAMA
Es una alteración morfológica de la mama, siendo el proceso más común en ella. Algunas variantes aumentan el riesgo de cáncer de mama; y, a veces, cuando es nodular, hay que diferenciarla del cáncer.

Etiología: desconocida. Los cambios fibroquísticos son producidos por un desequilibrio hormonal por alteraciones en los receptores hormonales del tejido mamario (por ello suele ser bilateral, aunque más intensa en una mama).

Morfología: el aspecto puede ser muy variable. Lesiones elementales:

oQuistes: dilataciones de los ductos:contienen liquido turbio (que puede tener hemorragia o secreción intraquística).
oMetaplasia apocrina: cambio de células ductales a células de glándulas exocrinas.
Poseen citoplasma grande, eosinófilo y núcleo redondeado.
oInflamación crónica (en el intersticio y alrededor de los conductos dilatados).
oFibrosis: mama indurada y grisácea.
oAdenosis: proliferación de acinos. Hay varios tipos:
-Adenosis simple: proliferación de componentes terminales del lobulillo.
-Adenosis esclerosante: proliferación del epitelio (tanto del acino como del ducto
terminal) y proliferación de las células mioepiteliales (con mucho estroma
fibroso que distorsiona los conductos).
o Hiperplasia epitelial: proliferación de células epiteliales.
-En conductos pequeños: al crecer pueden ocluir el conducto y dilatarlo.
-En conductos más grandes: esta hiperplasia del epitelio se llama epiteliosis. Normalmente es papilar (hiperplasia papilar). Puede ser solida y no papilar, ocluyendo también la luz de uno o varios conductos (hiperplasia ductal florida).
-Hiperplasia atípica: hay células atípicas.
o Microcalcificaciones: no siempre son malignas (sino distróficas), viéndose tanto en
procesos benignos como malignos, aunque debemos sospechar de estas lesiones.
Riesgo de cáncer de mama:
o Nulo riesgo: quistes, Metaplasia apocrina, hiperplasia simple.
o Bajo riesgo: Adenosis esclerosante, hiperplasia florida, hiperplasia ductal intensa.
o Alto riesgo: hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica.

7.CÁNCER DE MAMA (CON SUS TIPOS)
Hay 4 variantes principales de cáncer, según sea ductal o lobulillar, e in situ o infiltrante. La mayoría están en el cuadrante superior externo (50%); el 20% retroareolar y 10% los demás cuadrantes.
A)CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Proliferacion intraductal en que las células no rompen la membrana basal (pero pueden extenderse por el conducto, dando lesiones tipo Paget).

Macro: similar a EFQ (hiperplasia, adenosis, microcalcificaciones…) pro + localizada.

Micro: hay distintos patrones (tipo Comedón, papilar, solido, cribiforme) que pueden combinarse. Distinto grado de atipia y diferenciación.

oTipo Comedo: conductos mamarios grandes, con luces llenas de células neoplásicas ±atípicas. Zona central necrosada que corresponde a los comedones; si apretamos, salen al exterior los comedones.

Suele ser multifocal (30-40% multicéntrico). Bajo riesgo d cáncer en mama contralateral.
B)CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
·Poco frecuente y buen pronostico (diagnostico casual en biopsia normalmente).

Micro: conductos terminales y acinos más grandes, sin luces ya que está lleno de células no atípicas (que pueden ser en anillo de sello).

Normalmente multifocales y multicéntricos.

Alto riesgo de cáncer en mama contralateral, por lo que hay que hacer biopsia.
C) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (lobulillo = acino + cond terminal)
·Es el tipo más frecuente (75%).

– Macro: bien delimitados, muy fijos a tejidos adyacentes (puede retraer piel y pezón). oForma estrellada irregular, blanquecina y dura. Puede haber necrosis central (que macroscópicamente se ven como puntos amarillos).
oSi son muy duros, fibrosis y de forma estrellada se les llama carcinomas escirro.

– Micro: proliferación de células epiteliales (formando masas, cordones o túbulos con patrón cribiforme) con un estroma fibroconectivo alrededor. Tienen distinta diferenciación y atipia: oBn diferenciados: no atipias, citop eosinófilo, conductos regulares, pocas mitosis.
oMal diferenciados: atipias múltiples, conductos irregulares, patrón cribiforme
intraglandular y mitosis abundantes (que pueden ser atípicas).
D)CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
– Macro: difícil distinguirlo del ductal infiltrante, es un poco más elástico. oHay variantes de crecimiento difuso no bien delimitado (no hay masa tumoral definida), lo que dificulta su diagnostico (carcinomas ocultos, se diagnostican tardíamente por metastasis axilares.

– Micro: células pequeñas, regulares y homogéneas dispuestas: oEn hileras (fila india) entre los haces colágenos del estroma tumoral (que es denso)
oEn diana alrededor de vasos y conductos.
oLas células suelen tener vacuolas intracelulares o imágenes en anillo de sello.
– Puede ser multicéntrico, y bilateral (más frecuente que el ductal infiltrante).

TIPOS ESPECÍFICOS CANCER DE MAMA                  TIROIDES
CARCINOMA MEDULAR: tumor esférico de bordes bien definidos, blando y color gris.
-Formado por nidos epiteliales irregulares (células muy atípicas y con muchas mitosis, de aspecto sincitial).
-Estroma muy escaso, con infiltrado de linfocitos y células plasmáticas rodeando los márgenes de la neoplasia.
-Crecimiento expansivo (no infiltrativo).A pesar de esto y d atipias, mejor px que CDI.
-Carcinoma medular atípico: se llama así al carcinoma ductal infiltrante poco diferenciado que tiene denso infiltrado inflamatorio.
-DD: valorar márgenes (atípico = crecimiento infiltrativo; medular = expansivo).
CARCINOMA COLOIDE O MUCINOSO: tumor bn delimitado, blando, aspecto mucoide.
-Formado x céls tumorals nadando en lagos d mucina (separados x septos fibrosos).
-Puede asociarse a otros tipos histológicos y no ser puro (como CDI: entonces se le llama carcinoma ductal de diferenciación mucinosa). Pronostico bueno en formas puras si 5cm.>
DISEMINACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

Directa: extensión local hacia el tejido que lo rodea.

Ductal: crecimiento a lo largo de la pared (dando enfermedad de Paget).

Linfática: es la forma mas común, afectando sobre todo a:

oCarcinoma de cuadrantes externos (es lo más frecuente): ganglios axilares homolaterales y supraclaviculares.
oCarcinoma de cuadrantes internos e inferiores: cadena mamaria interna y abdominales.
oEn ocasiones hay metástasis en la mama contralateral.

Hematógenas: son tardías. Afectan a huesos, hígado, pulmones, cerebro…

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA
Invasión de la epidermis de areola y pezón por un carcinoma mamario subyacente de crecimiento
intracanalicular. Esta neoplasia se puede convertir en un carcinoma infiltrante.
– Vemos la piel eczematosa y a veces ulcerada, con las células tumorales incluidas en el espesor
de la epidermis (aisladas o en pequeños grupos).

-Las células neoplásicas son grandes, de citoplasma claro y PAS+.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL TIROIDES

AGENESIA TIROIDEA: ausencia de tiroides por falta de formación.

QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO:

oTumor quístico de la línea anterior del cuello. Al pincharlo, contiene un liquido mucoide (color parado oscuro). Pasado el tiempo vuelve a rellenarse (recidiva), por lo que es necesaria la extirpación quirúrgica.
oEtiología: persistencia de restos del conducto tirogloso (forma un quiste por secreción de las células epiteliales, normalmente a la altura del hioides).
oEs una cavidad revestida de epitelio (quiste); por fuera puede haber folículos tiroideos.

TIROIDES ECTÓPICO: tejido tiroideo fuera de la lengua tiroides (en la glándula, en la zona de la V lingual o en el trayecto del conducto tirogloso).

LESIONES ELEMENTALES MUSCULARES
–Hipertrofia: aumento del volumen y del tamaño de fibras musculares por aumento de la demanda (tanto por aumento de carga como de frecuencia). También se ve en situaciones patológicas (por ejemplo para compensar fibras afectas)
–Atrofia: perdida d volumen muscular por disminución del volumen celular, debido a:
oDesuso (pacientes inmovilizados)
oDenervación (sección de un nervio motor)
oAtrofia muscular espinal (proceso neurodegenerativo con lesión de neuronas motoras del asta anterior de la medula)
–Degeneración muscular: cambios en la célula muscular que conducen a necrosis (con cambio de forma y tamaño, cambio en la disposición de los núcleos…)
–Necrosis: muerte de la fibra muscular, que sufre un proceso involutivo con retracción, picnosis de núcleos (es decir, condensación de la cromatina provocando que el núcleo se haga homogéneo), desorganización celular…
–Regeneración: aparece tras un proceso de necrosis no completada (reversible); vemos núcleos grandes (muchos de ellos agrupados).
–Inflamación: infiltrado inflamatorio dentro de la fibra muscular
–Distribución anormal filamentosa (de miofibrillas y filamentos)
MIOPATíAS HEREDITARIAS:
-Miopatías por alteración de los canales iónicos: enfermedades autosómicas dominantes.
oClínica: miopatía y parálisis hipotónica recidivante.
oEtiología: alteraciones del potasio y cloro en el interior de la célula muscular.
oMorfología: vacuolas PAS+ entre las miofibrillas.
-Miopatías congénitas: enfermedades hereditarias de lenta evolución (debutan en la infancia).
oClínica: hipotonía, debilidad muscular, retraso en desarrollo motor y alteraciones
esqueléticas. Ejemplo: miopatía nemalínica, en la que existen partículas subsarcolémicas, fusiformes (bastones de nemalina), que parecen corresponder a material de las bandas Z.
oMorfología: hay 10 subtipos identificables por biología molecular.
-Miopatías metabólicas: asociadas a trastornos metabólicos graves (que pueden ser
congénitos), dando cuadros clínicos difusos (en distintos músculos) y manifestaciones
sistémicas. Pueden ser miopatías asociadas a glucogenosis, lipídicas, mitocondriales…
DERMATOMIOSITIS
Miopatía inflamatoria en que la inmunidad humoral (linfocitos B y Ac) se dirige contra antígenos de los vasos vasculares. Afecta a niños y adultos.
-Clínica: provoca aparición de lesiones cutáneas características (eritemas y calcificaciones subcutáneas) que acompaña o precede a la debilidad muscular.
-Morfología: hay necrosis, degeneración y regeneración de fibras musculares, con infiltrados inflamatorios perivasculares de linfocitos B.
oEn los vasos intramusculares: hiperplasia endotelial, trombos de fibrina y obliteración.

PATOLOGÍA ARTICULAR
ARTROSIS
Es la enfermedad más frecuente de las articulaciones, sobre todo en mayores de 50 años (siendo una consecuencia del uso continuado de las mismas).
-Etiología: primaria si no hay factores predisponentes, o 2ª si hay lesión articular previa (depósito d cristales, inflamación articular, sobrecarga articular, + edad…).
-Localización: caderas, rodillas, vertebras, interfalángicas, metacarpo/metatarso-falángicas.
-Clínica: dolor articular, déficit funcional, inmovilidad y atrofia muscular.
–Alteraciones morfológicas:
oDegeneración y destrucción del cartílago articular, con erosión superficial y
fragmentación (provocando disminución del espacio de contacto articular).
oEburnación (ensanchamiento del hueso subcondral, por el roce continuo de huesos).
oFormación de quistes subcondrales (ocupados de líquido sinovial) y osteofitos (picos de proliferación ósea en la periferia de la articulación).
oFragmentación del cartílago y la formación de esquirlas óseas (ratones articulares).
GOTA
Enfermedad con depósito de uratos en articulaciones y tejidos adyacentes por aumento del ácido úrico en sangre (producto de la degradación de purinas).
-Típica de adultos jóvenes, sobre todo varones (35-45 años), sobre todo en articulaciones distales (dedo gordo del pie).
-Etiología: puede ser por aumento de la producción o disminución de la excreción de ácido úrico. Puede ser primaria (por defecto enzimático) o secundaria.
-Morfología:
o1º GOTA AGUDA: el depósito de cristales provoca inflamación aguda, con presencia de agujas de urato en el líquido sinovial y en tejidos (con congestión y edema).
o2º ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA: los cristales producen una reacción de cuerpo extraño, atrayendo macrófagos y dando granulomas con células gigantes multinucleadas, que se manifiestan macroscópicamente como tofos gotosos (nódulos con cristales de ácido úrico, macrófagos, linfocitos y fibroblastos).
o3º Provoca destrucción de cartílago, fibrosis sinovial y fusión de superficies articulares, provocando deformidades.
GANGLIÓN
Es una lesión de la membrana sinovial. Pseudoquiste pequeño de la zona de la muñeca, de consistencia blanda (se reduce si apretamos) y fluctuante. Aparece por degeneración mixoide del tejido conjuntivo, que aparece repleto de MPS. La pared de la cavidad no tiene un verdadero recubrimiento de epitelio sinovial.
ARTRITIS REUMATOIDE.
Artropatía inflamatoria, manifestación de un proceso sistémico inflamatorio crónico. Presencia de autoAc circulante (factor reumatoide) y una inflamación proliferativa no supurativa de la sinovial de articulaciones perifericas que conduce a la incapacidad por destrucción del cartilago articular. Se da sbre todo en mujeres de edad media.
Ocurre sobre todo en articulaciones pequeñas periféricas, y tmb en codos y rodilla.
MORFOLOGIA: infiltrado inflamatorio perovascular de linfocitos T (CD4), celulas plasmaticas y macrofagos, con exudación de fibrina que flota sobre la superficie articular como granos de arroz o cuerpos riciformes, y acompañado de neutrófilos.
Como respuesta, hay una estimulación osteoclástica con erosión del hueso subyacente. La evolución final del proceso es hacia la formación del pannus (tejido de granulación + celulas inflamatorias + membrana sinovial hiperplásica) que acaba erosionando el cartilago articular, dando lugar a anquilosis por afectación ósea.

DIAGNOSTICO DE TUMORES ÓSEOS

DIAGNOSTICO: debe integrar:

oClínica: información sobre edad, localización, sintomatología y evolución.
oRadiología: imprescindible.
oAP: para la valoración de la morfología. Para tomar muestras podemos usar:
– Punción biopsia (que es sencilla pero limitada), ya que es valida para ver malignidad/benignidad, Útil en tumores de células pequeñas (de origen indeterminado) y en metástasis o recidivas. Pero No valida en tumores cartilaginosos, ni en procesos pseudotumorales.
– Biopsia intraoperatoria:Rara vez puede hacerse. Es limitada a partes blandas y medula ósea.

ESTADIAJE: oGRADO CITOLÓGICO: se usa el grado citológico de Broders, que establece la malignidad de un tumor en base a:
·Celularidad (células en relación al estroma): a más celularidad, más maligno.
·Atipias: a más atipias, tumor más maligno.
·Mitosis: a más mitosis, más maligno.
·Necrosis: a más necrosis, más maligno.
En base a ellos, obtenemos tres grados citológicos (de menor a mayor malignidad): Grado I: baja celularidad, sin atipias, recuerda a tejido normal. Grado II: intermedio
Grado III: alta celularidad, con atipias, mitosis anómalas y necrosis.
· PRONOSTICO:
o Este grado citológico está relacionado con el ESTADIO PRONÓSTICO:
Estadio I: bajo grado citológico: IA (confinado a hueso), IB (afecta a partes blandas).
Estadio II: alto grado citológico (IIA/IIB)
Estadio III: metástasis.
o Además, afectan al pronostico:
– Margen quirúrgico: Amplio: la pieza biopsiado incluye la zona reactiva y tejido sano alrededor (ideal). Marginal: la pieza incluye sólo parte de la zona reactiva; margen inflamatorio que puede contener tumor (riesgo de recidiva). Afecto: el margen contiene tumor (hay enfermedad residual).
– Respuesta al tratamiento: tras el tratamiento, hacemos una biopsia y observamos
el % de tumor viable.
o Además, hay otros criterios de malignidad (patrón infiltrativo, mitosis anómalas,
invasión vascular, atipia citológica, necrosis… que nos ayudan a clasificar el tumor).

CLASIFICACIÓN DE TUMORES ÓSEOS Y CARTILAGINOSOS (OMS)
Se clasifican según el tipo de célula de la que proceden, y el tejido que forman. Los tumores formadores (de hueso o cartílago) son los que más predominan histológicamente.
1.Tumores formadores de hueso (osteogénicos): Osteoma, Osteoma osteoide, Osteoblastoma, Osteosarcoma.
2.Tumores formadores de cartílago (condrogénicos): Osteocondroma, Condroma, Condroblastoma, Fibroma condromixoide, Condrosarcoma.
3.Tumor de células gigantes.
4.Tumores de origen indeterminado: Sarcoma de Ewing, Adamantinoma de huesos largos (tumor de células productoras de dentina).
5.Tumores linforeticulares: Mieloma, Linfoma, Histiocitosis X
6.Tumores de tejidos blandos:Vasculares (hemangiomas, angiosarcomas), Fibrohistiocitarios (histiocitoma fibroso benigno/maligno), Fibrosos (fibroma desmoplásico/fibrosarcoma), Neurales (schwannoma),Lipogénicos (lipoma/liposarcoma).
7.Metástasis óseas.
4.OSTEOMA OSTEOIDE
Es un tumor osteogénico (formador de hueso) benigno, típico de varones jóvenes (y deportistas).
-Localización: metáfisis de huesos largos (principalmente tibia y fémur). Casi siempre se sitúa cerca de la cortical del hueso.
-Morfología: posee una forma especial en forma de nido, con:
– Centro radiolúcido bien definido, con TC muy vascularizado y trabéculas de osteoide
poco mineralizado (nidus).
– Periferia radiopaca y condensada de tejido óseo laminar escleroso.
-Clínica: dolor nocturno que cede con analgésicos (AAS).
-Tratamiento: extirpación quirúrgica y curetaje para calmar el dolor.
5.OSTEOBLASTOMA
Tumor formador de hueso similar al osteoma osteoide, pero más grande (se le llama osteoma osteoide gigante), siendo difícil el diagnóstico diferencial. Aparece también en jóvenes. Localización: vertebras y epífisis.
Histología: recuerda al hueso embrionario, con muchas + células q trabéculas óseas. Contiene más de un nidus, y áreas granujientas y hemorrágicas
8.TUMOR DE EWING
Probablemente sea un tumor neuroendocrino primario (PNET). Afecta a niños (5-30 años). Localización: principalmente a diáfisis de huesos largos y huesos pélvicos.
-Morfología: tumor que destruye hueso y alrededor lo forma en capas de cebolla. Con marcadores histológicos, vemos que es un tumor ectodérmico (PAS+) y neural (O13+). Forma rosetas de Homer-Wright.
-Tratamiento: primero radioterapia, luego quimioterapia, y, si se puede, cirugía.
-Pronostico: malo, porque metastatiza rápidamente (aunque su supervivencia ha pasado de 50% actualmente, gracias al diagnóstico y tratamiento precoz).
10%>

OSTEOSARCOMA        tumor de celulas gigantes
Es el sarcoma más frecuente del sistema musculoesquéletico.
> Incidencia: presenta dos picos:
– Jóvenes (10-25 años), donde aparece como tumor primitivo (peor pronóstico).
Localización: sobre todo en metáfisis: humero proximal y perirrodilla (metáfisis
distal del fémur y proximal de la tibia). Tratamiento: quimio y radioterapia previas a la cirugía. Antes era casi mortal, ahora tiene una supervivencia más alta.
– Ancianos (>60 años): aparece como tumor en zonas de patología ósea previa
(osteomielitis crónica, enfermedad de Paget, implantes de tornillo o placas…).
> Clínica: dolor intenso con tumefacción de la zona en poco tiempo de evolución.
> Diagnostico:
oRx: imagen típica en sol naciente (con destrucción de hueso cortical con extensión del tumor a tejidos blandos), que son zonas densas laminares, a partir de la zona del nucleo.
oAP: es una masa con zonas de necrosis y hemorragia, que invade vasos y tejidos blandos. Hay tres tipos:
Osteosarcoma clásico o medular:

Alta malignidad: crece hacia la medula, que está vascularizada, dando metástasis (por lo que es muy agresivo).

Predomina el osteoide, pero con trabéculas óseas desorganizadas, no orientadas a la zona de carga.

Osteoblastos con atipias. Hay también mesénquima y cartílago.
Osteosarcoma telangiectásico:
Hay vasos grandes y deformes, dilatados (a modo de angiomas irregulares): entre ellos está el osteoide.

Baja malignidad: crece hacia tejidos blandos sin crecimiento medular.
Osteosarcoma paraostal:
Baja malignidad: tiene menor invasión de vasos, y da síntomas antes de
invadir partes blandas.
>Pronostico: el osteosarcoma telangiectásico y el parostal tienen mejor pronóstico porque dan síntomas antes (mejor detección) y son más diferenciados y con – atipias.

7.TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
Tumor óseo en que predominan las células gigantes osteoclásticas (hay en todos los tumores óseos, pero en este predominan). Aparece sobre todo en mujeres de edad media (20-40 años).
-Localización: epífisis de huesos largos (perirrodilla: distal del fémur y proximal de la tibia, y distal del radio).
-Morfología: bien definida y radiolúcida, contiene muchas células gigantes multinucleadas (de hasta 100 núcleos), formadas por unión de células del sistema fagocítico-mononuclear.
-Comportamiento: son de bajo grado de malignidad. pueden ser:Benignas; Borderline: no suelen dar metástasis (solo 3-4%, principalmente a pulmón, y se tratan
con facilidad), y a veces recidivan.

TRASTORNOS VASCULARES CEREBRALES
Son muy importantes por su alta frecuencia y trascendencia, provocando gran morbimortalidad.
A)HEMORRAGIA CEREBRAL. Según su morfología:
> EXTRAPARENQUIMATOSA: por fuera del parénquima cerebral.
EPIDURAL: entre la calota y la duramadre. Causa: traumatismo con fractura (rompe la arteria meníngea media o una rama, causando un hematoma, y posible HTIC y coma).
SUBDURAL: entre la duramadre y la aracnoides. Causa: normalmente traumatismo sin fractura (con rotura de arterias de la duramadre o la aracnoides), dando HTIC y causando coma que lleva a muerte el 50% de los casos.
SUBARACNOIDEA: entre la aracnoides y la piamadre. Causa: rotura de aneurismas congénitos (en mora, frecuentes en gente joven).
– Aneurisma pequeño: hemorragia focal que se resuelve (deja área pigmentada por la hemosiderina).
– Aneurisma grande: clínica de síndrome meníngeo (obteniendo LCR hemorrágico en punción lumbar). Hemorragia masiva.
> INTRAPARENQUIMATOSA (HEMATOMA CEREBRAL). Causas: rotura de vasos con ateroesclerosis (pared alterada), rotura de aneurismas ateroescleróticos, rotura de aneurismas micóticos (de émbolos sépticos).
oLocalización: sobre todo en territorio de la arteria lentículo-estriada, provocando que se rompa la capsula interna (al salir la sangre hacia ella), y dando edema (a veces incluso llega a los ventrículos: hemorragia intraventricular).
oClínica: hemiplejia que normalmente lleva a la muerte. Si el paciente sobrevive, quedará un hematoma que evoluciona a quiste (tras la fagocitosis de los restos necróticos por macrófagos).
B)ENCEFALOPATÍA ISQUÉMICA.
Disminución global de la perfusión sanguínea encefálica. Puede ser:
-Mantenida en el tiempo: las primeras células que se afectan son las neuronas. Etiología: aparece frecuentemente en el envejecimiento, por la esclerosis y la
hipoperfusión crónica, con isquemia relativa que da lugar a atrofia y lesiones pequeñas. Morfología: hay signos de edema, y las neuronas son eosinófilas con signos de picnosis nuclear y cariolisis.
-Transitoria (por hipoperfusión transitoria, como en un shock) puede no haber repercusiones, ohaber infarto laminar, con adelgazamiento de una zona concreta de la corteza cerebral. Aparece siempre en los territorios frontera de irrigación de las arterias del poligono de Willis.
C)INFARTO CEREBRAL (APOPLEJÍA O ACV)
Situación d isquemia absoluta x obstrucción completa de un vaso cerebral importante.
-Etiología: oAteroesclerosis asociada a trombosis: es la más común, con oclusión de arteria carótida o basilar (si son más distales, las compensa el polígono de Willis).
oAteroesclerosis embólica: con embolias normalmente cardiacas (si los émbolos se lisan, el infarto isquémico se convierte en hemorrágico).
-Morfología: Es un infarto con necrosis de colicuación (típico de SNC y tejidos con muchos lípidos). Primeras 24h: área edematosa y deslustrada, que más tarde se reblandece y puede volverse hemorrágica. Si el paciente sobrevive: el área se vuelve quística, con pigmentación ocre en la periferia por gliosis reactiva y acumulo de macrófagos que absorben hemosiderina.
-Clínica: Pérdida de consciencia (que puede evolucionar a coma y muerte), Hemiplejía, HTIC, Afasia (alteración del habla), Hemorragia intraventricular (donde encontramos LCR hemorrágico en punción).

ALZHEIMER
Alteración de tipo demencia senil, con afectación progresiva con la edad (afecta principalmente a ancianos), caracterizada por pérdida de memoria, afasia (pérdida del lenguaje), apraxia (pérdida de acciones voluntarias), agnosia (pérdida del aprendizaje) y demencia.
-Macroscópicamente: principalmente atrofia cerebral, ensanchamiento de surcos y dilatación ventricular.
-Microscópicamente: aparición de:
oOvillos neurofibrilares: conjuntos de haces de filamentos citoplasmáticos de PROTEINA TAU FOSFORILADA, que se acumulan en torno al núcleo de las neuronas.
oPlacas seniles neuríticas: acúmulos focales, con una parte central de AMILOIDE
(procedente de la PPA, proteína precursora de amiloide) y, alrededor, agrupación
perpendicular de fragmentos de prolongaciones neurales (irregulares y gruesas).
oAngiopatía amiloidea o congófila: depósito de amiloide similar al de las placas neuríticas en los vasos sanguíneos del SNC.
oPresencia de cuerpos de Hirano en las células piramidales del hipocampo.
ENVEJECIMIENTO CEREBRAL
No es patológico, ya que forma parte del envejecimiento crónico.

– Clínica: alteraciones de la memoria, pequeños déficits de inteligencia, inestabilidad emocional y alteraciones de la personalidad.

– Macro:

oLeve atrofia cerebral con expansión ventricular.
oSurcos más pronunciados y adelgazamiento de las circunvoluciones
oSustancia blanca deslustrada.
oLesiones microquísticas en los núcleos de la base.

– Micro: oCierto grado de destrucción neuronal y presencia de placas seniles.
oEn el hipocampo, pequeñas lesiones formadas por fragmentos fibrilares dendríticos
alrededor de un núcleo central eosinófilo.
oMuchos cuerpos amiláceos.

LESIONES INFLAMATORIAS PIEL
Las dermatitis son lesiones inflamatorias de la piel, aunque a veces las llamamos reacciones ya que no son estrictamente inflamatorias. Pueden ser:
–DERMATITIS PERIVASCULARES:
oMecanismo lesional: reacción de hipersensibilidad tipo I.
oClínica: edema de dermis: inflamación sobre todo de la dermis, con infiltrado alrededor de los vasos.
oPrototipo: urticaria (habones por edema dérmico)
oOtras: urticaria papulosa por picadura de insecto, erupciones medicamentosas,
exantemas virales, eritemas (cuadros graves como eritema toxico, eritema de Darier,
eritema crónico migratorio o enfermedad de Lyme…)
–REACCIONES LIQUENOIDES:
– Mecanismo lesional: autoinmunidad contra queratinocitos de estrato basal. Hacer DD ya que algunas tienen riesgo de malignidad.
– Prototipo: liquen plano.
– Otras: liquen plano solitario, queratosis liquenoide crónica, lupus eritematoso discoide crónico, liquen esclero-atrófico incipiente, sífilis secundaria, pitiriasis liquenoide, enfermedad injerto contra huésped… Siempre que hay eosinófilos en una lesión liquenoide, o es por medicamentos o es por metales pesados.
–REACCION ESPONGIÓTICA O ECCEMATIFORME.
oMecanismo lesional: hipersensibilidad tipo IV (retardada).
oClínica: espongiosis (edema intercelular, entre los queratinocitos, que separa).
oPrototipo: eczema de contacto alérgico.
oOtras: pitiriasis rosada, dermatitis seborreica, liquen simple crónico, micosis
superficiales…
–REACCIONES PSORIASIFORMES:
oMecanismo lesional: desconocido.
oClínica: hiperplasia reactiva de epidermis con crestas interpapilares alargadas.
oPrototipo: psoriasis
oOtras: impétigo herpetiforme, acrodermitis de Hallopeau…
–REACCION VASCULAR DE INTERFASE:
oMecanismo lesional: inmunopatológico complejo, en que el infiltrado inflamatorio se
coloca en la dermis papilar y destruye la epidermis. Es muy grave.
oClínica: vasculitis por inmunocomplejos asociada a necrosis de queratinocitos.
oPrototipo: eritema multiforme o polimorfo.
oOtras: síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica toxica, síndrome de Reiter, exantema fijo eritematoso.
–REACCIONES VESICULOSAS, AMPOLLOSAS Y PUSTULOSAS
oPénfigo, penfigoide, dermatitis herpetiforme, psoriasis pustulosa, quemaduras.

1. LESIONES PRECANCEROSAS DE LA PIEL    nevus melanocitico adquirido
Los tumores llamados premalignos son formas de displasia celular (células atípicas que dejadas a su evolución se convierten en cáncer). Su diagnóstico y tratamiento precoz es importante para evitar su malignización.

QUERATOSIS ACTÍNICA/QUEILITIS: proceso crónico en zonas de exposición al sol (por los rayos UV durante años). Destaca la queilitis del labio inferior (mas afecto que el superior a la radiación solar). Muy frecuente en individuos con Xeroderma Pigmentosum.

CUERNO CUTÁNEO: lesión exofítica d queratina d etiología solar. 100pre hay q extirparlo

RADIODERMITIS: x radiaciones ionizantes, similar a la queratosis actínica xo con fibrosis.

ENFERMEDAD DE BOWEN: carcinoma in situ en zonas cubiertas (no expuestas al sol, como el tronco), siendo su etiología VPH o metales pesados.

ERITROPLASIA DE QUEIRAT: producida por destrucción-regeneración crónica, se asocia a VPH (16,18), dándose en el glande o la vulva.

PAPULOSIS BOWENOIDE: relación con distintos serotipos de VPH.
2.TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL
Se les llama carcinomas escamosos, y son de tres tipos:

CARCINOMA BASOCELULAR: tumor maligno + frecuente d la piel. Típico en la cara.

oOrigen: queratinocitos del estrato basal.
oMorfología: tumor perlado formado por células indiferenciadas, siendo infiltrante pero no es agresivo (no metastatiza); va comprimiendo la epidermis y la va atrofiando
(dando aspecto grisáceo).
oMicroscópicamente hay varios tipos (nodular, superficial y esclerodermiforme).
oEsta compresión llega un momento que ulcera la epidermis (variante ulcus rodens), pero para llegar a esta situación deben pasar años.

CARCINOMA ESPINOCELULAR: típica en zonas expuestas al sol. oOrigen: queratinocitos del estrato espinoso.
oEvoluciona muy rápido, dando metástasis. Además, tiene bordes sobreelevados.
CARCINOMA EPIDERMOIDE: Origen: se llama epidermoide porque se parece a la epidermis, pero se desarrolla en mucosas (faringe, esófago, vagina…). Es el más grave, ya que las mucosas están muy vascularizadas y produce muchas metástasis (ganglionares y sanguíneas).

3. NEVUS MELANOCÍTICO ADQUIRIDO.
Lesion benigna, constituida por maculas o papulas de pequeño tamaño de color pardo, muy frecuentes, que aparecen en la piel expuesta al sol, después del nacimiento. La proliferación de melanocitos determina que se formen pequeños nidos de celulas redondas, de citoplasma claro, que contienen melanin, dispuestas en la hilera basal. Esto es asi xk los melanocitos al proliferar retraen sus prolongaciones y se redondean.
Este nevus melanocitico inicial se denomina nevus melanocitico de union. A este patron de crecimiento basal de los melanocitos, en nidos, que veremos en otros procesos, se le denomina patrón pagetoide. Posteriormente, los melanocitos penetran en la dermis, donde forman nidos que acompañan a los existentes en la hilera basal: nevus melanocitico completo. Cuando la lesion evoluciona con el tiempo, el componente epidermico puede desaparecer, persistiendo unicamente los nidos de melanocitos en la dermis: nevus melanocitico dermico. En las tres variantes, los melanocitos, q cnd se redondean se llaman nevocitos, no presentan atipias celulares.